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药历 建立日期： 2015 年 1月 23 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 1957 住院号 201500456 住院时间：2015年 1月 14日 出院时间：2015 年 1 月20 日 籍贯： 民族：彝族 工作单位： 家庭电话 手机号 联系地址： 邮编： 身高(cm) 157 体重(kg) 55 体重指数(kg/m2) 血型 B型 血压mmHg 120/80 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟40余年，约10支/天，戒断2月余，饮酒40余年，约1斤/日。 主诉和现病史： 主诉：双下肢浮肿、尿频5天。 现病史:患者诉1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院，5天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。 体格检查： T 36.7℃ P80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg。H 157cm，W 55kg，BMI 22.31kg/m2，慢性病容，体型消瘦，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。心界不大，HR 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。 辅助检查：暂缺。 既往病史： 有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 既往用药史： 不详。 家族史： 否认家族遗传性疾病及肿瘤史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 未发生药物不良反应。 入院诊断： 1、肝硬化失代偿期。 2、脂肪肝。 3、先天性副脾。 4、低蛋白血症可能。 出院诊断： 1、肝硬化失代偿期。 2、脂肪肝。 3、先天性副脾。 4、低蛋白血症。 初始治疗方案分析： 诊疗计划： 低盐饮食，戒酒。 完善相关必要检查(如肝功能、血脂、肝炎病毒学等)。 3、给予护肝、抑酸护胃、调节肠道菌群、利尿消肿营养支持等对症治疗。 初始药物治疗方案： 药品 剂量 给药途径及频次 5%葡萄糖针 注射用还原型谷胱甘肽 250ml 2 40ivgtt Qd 0.9%氯化钠针 注射用奥美拉唑钠 100ml 40mg 40ivgtt Qd 复方氨基酸注射液3AA 250ml 40ivgtt Qd 熊去氧胆酸片 150mg Po 葡醛内酯片 0.2g Po Tid 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 1.5g Po Tid 硫糖铝嚼咀片 0.75 嚼服 Tid 螺内酯片 20mg Po 药 品 剂 量 给药途径及频次 初始治疗方案分析: 患者男性，58岁，因“双下肢浮肿、尿频5天”入院。入院后给低盐饮食，嘱患者戒酒，给予护肝、抑酸护胃、调节肠道菌群、利尿消肿营养支持等对症治疗，针对初始治疗方案，具体分析如下： 1、护肝：肝硬化失代偿期主要有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，主要表现为乏力、精神不振，体重减轻，皮肤干燥，黄疸伴皮肤瘙痒，下肢水肿等全身症状，应积及给予护肝治疗，故给予“注射用还原型谷胱甘肽、 复方氨基酸注射液3AA、熊去氧胆酸片、 葡醛内酯片”以保护肝细胞和促进肝细胞再生。 2、抑酸护胃：肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化道吸收障碍，可出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐等症状，故给予“注射用奥美拉唑钠”抑酸，“硫糖铝嚼咀片”保护胃粘膜。 3、调节肠道菌群：肝硬化门静脉高压时可引起肠道菌群失调，引起患者食欲不振，故给予“双歧杆菌乳杆菌三联活菌片”调节肠道菌群。 4、利尿消肿：腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，患者入院时双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿，给予利尿剂“螺内酯片”。 初始药物治疗方案监护计划： 疗效监护：患者入院予低盐饮食，嘱患者戒酒。 药学监护： 1、硫糖铝嚼咀片于餐前1小时及睡前嚼碎后服用。 2、复方氨基酸注射液（3AA）必须严格控制滴注速度。 3、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用温水；不耐酸，宜在餐前30分钟服用。 不良反应监护： 1、硫糖铝嚼咀片较长常见的不良反应是便秘，偶见眩晕、恶心、腹泻等。