湖北省精准扶贫考核第三方机构核查农户调查表.docVIP

PAGE1 / NUMPAGES4 附件5 湖北省精准扶贫考核第三方机构核查 （农户调查表） A1.调查地点： 县 乡(镇) 行政村 村民小组 A2. 户主姓名 A3.户主联系电话 A4. 被访者姓名 （若被访人为户主也需填写此项） B1. 调查员姓名 _________________ B2.调查时间： ________年______月______日 C．2016年家庭基本情况 户籍人口数量（人） 户籍人口中包括以下人口的情况： 常住人口数量（人） 劳动力人口数（人） 低保人口数（人） 五保人口数（人） 在读学生（人） C1 C2 C3 C4 C5 C6 D．贫困识别 程序 合规性 您是否知道您家是建档立卡贫困户吗？ [0]否 [1]是 D1 您家被村里认定为贫困户是否经过村民民主评议？ [0]否 [1]是 [9]不知道 D2 您家被村里认定为贫困户是否经过村里公示公告？ [0]否 [1]是 [9]不知道 D3 信息 完整性 在村委会查阅贫困户登记表，核查信息是否完整？主要查看登记表关键项目是否都完整填写，有无遗漏空缺。 [0]否 [1]是 D4 分类 准确性 在村委会查阅贫困户登记表，找出被调查贫困户在登记表中的分类类别（五保户、低保户、低保贫困户、一般贫困户），然后到农户家核实分类是否准确。 档案记录：__________ 在农户家核实：是否准确：[0]否 [1]是 D5 原因 准确性 在村委会查阅贫困户登记表，找出被调查贫困户在登记表中记录的致贫原因（因病、因残、因学 、因灾、缺土地、缺劳力、缺技术、缺水、缺资金、交通落后、发展能力不足、其他），然后到农户家核实致贫原因是否准确。 档案记录：__________ 在农户家核实：是否准确：[0]否 [1]是 D6 措施 精准性 被认定为贫困户后，村里是否给您家制定了脱贫方案？ [0]否 [1]是 [9]不知道 D7 识别 准确率 D1-D7题全部选“是”，则本题才能选“是”。 [0]否 [1]是（此题不需调查员选择） 由电脑计算 D8 E．家庭收入状况 2016年家庭总收入 1.务工收入（元） 2.家庭经营性净收入（元） 3.财产性净收入（元） 4.转移性净收入（元） 种植业 养殖业 林果业 其他 土地流转费 房屋出租、入股分红等其他财产性收入 低保、五保、残疾人等保障性补贴 粮食直补、退耕还林等农业补贴 其他补贴 E1 E1a E1b E1c E1d E1e E1f E1g E1h E1k E1m 2016年家庭总支出 家庭经营费用支出 生产性固定资产折旧 税费支出 财产性支出 转移性支出 E2 E2a E2b E2c E2d E2e F. 贫困退出（只调查2016年脱贫人口） 信息准确性 您家是哪一年被确定为贫困户的？ _________年；[9]不知道 F0 您家是2016年脱贫户吗？ （此题选0或9，则不用填答F2-F8题） [0]否 [1]是 [9]不知道 F1 程序 合规性 您家被认定为脱贫是否经过了村里的入户调查？ [0]否 [1]是 [9]不知道 F2 您家被认定为脱贫是否经过了村民评议？ [0]否 [1]是 [9]不知道 F3 您家被认定为脱贫是否经过了本户签字认可？ [0]否 [1]是 [9]不知道 F4 您家被认定为脱贫是否经过了公示公告？ [0]否 [1]是 [9]不知道 F5 脱贫 有效性 针对您家制定的脱贫措施是否落实？ [0]否 [1]是 [9]不知道/不适用 F6 针对您家制定的脱贫措施是否产生实际效益？ [0]否 [1]是 [9]不知道/不适用 F7 后扶 到位性 在村委会查阅相关记录，查看是否给已脱贫农户安排了帮扶责任人以及帮扶措施。如两项都有，则此题选“是”，如缺任何一项或两项都没有，则此题选“否”。 [0]否 [1]是 F8 退出 准确率 F2-F8题任何一题选“否”，则本题选“否”。F0、F1不计入此题计算。 [0]否 [1]是（此题不需调查员选择） 由电脑计算 F9 G. 特色产业带动 本户2016年是否参与特色种养业、文化旅游业、现代服务业、电子商务业等任何产业发展？ [0]否 [1]是 [9]不知道/不适用 G1 本户2016年是不是任何农民合作社的成员？ [0]否 [1]是 [9]不知道/不适用 G2 本户2016年是否与任何企业建立产业合作关系（如签订农产品销售合同）？（不含就业关系） [0]否 [1]是 [9]不知道/不适用