康复科评定记录文稿文本表样本.docVIP

PAGE 运动疗法(PT)初期评定记录表 姓 名：XXX 住 院 号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，