CRRT的基础与应用教案资料.pptVIP

连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy;内 容;发展概况; 随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF) 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。 近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。 ;原 理;溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 ;溶質隨水流移動, “溶劑拖移”;吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。 ;吸附作用 Adsorption; 液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。 ; 超滤：广义地说，液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。在临床透析时，是指水分从血液向透析液区的移动。; 各种溶质的清除机制;;透析液出口;透析器超微结构;低通量/高通量膜;高/低通量透析器;血液透析hemodialysis（HD）;Dialysate Out;血液滤过hemofiltration（HF）;;血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）;;血液灌流;血浆置换;;;;;;;治疗模式选择;血管通路的建立;留置导管;颈静脉;锁骨下静脉;股静脉;导管并发症;常用的抗凝剂;CRRT的特点;溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，6～8h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高?? ;营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 ;清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。 ; CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 ⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。;CRRT的适应症; 肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿； 尿毒症并发症； 控制溶质水平； 清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 ; 营养支持； 急性心衰时清除液体； 心肺旁路时清除液体与炎症介质； Sepsis时调节细胞因子平衡； 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质； MODS时调节液体平衡。 MethaRL.In