CRRT静脉置管的护理讲课教案.pptVIP

ICU中CRRT患者的深静脉导管护理 ---与常规护理有何不同？ 中央静脉导管在临床上应用广泛 已成为重症患者不可或缺的医疗装置 急性复苏 严重休克需快速补液 长期使用某些对血管有刺激性药物的病人 完全胃肠外营养 中心静脉压监测 血液透析、血液滤过和血浆置换 血液透析CVC种类 无隧道无涤纶导管/非隧道导管（non-tunneled catheter，NTC） 无涤纶导管/临时导管（non-cuffed catheter，NCC） 带隧道导管/长期隧道（Tunneled cnffed catheter ，TCC） 根据患者临床实际情况合理选择导管 中国血液净化2014年8月第13卷第8期 危重患者导管“累累” 任何导管都是双刃剑：治病 or 致命 血透导管的护理 有什么不同呢 CRRT用中心静脉导管的特点 均为2个以上管腔，管腔内血液为双向流动 导管头端没有瓣膜保护 官腔粗，是普通静脉导管的2-3倍，容积为1.2-1.9ml/腔 需要肝素钠等抗凝剂封管 在初期血液透析患者中使用率高达98% CRRT用CVC导管护理要点 导管出血 感染 血流不畅/不稳 深静脉血栓 导管堵管 脱管 导管出血 首次置管侵入性损伤局部组织(盲插、反复试穿、置管时过度皮肤所致) 行全身肝素化抗凝时剂量偏大 部分患者凝血功能较差 留置导管期间，日常活动过度、体位不当 （活动幅度过大，颈静脉置管者不当拉拽） 刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用[ J].齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 导管出血预防 刘云华.王书会.循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用[ J].齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 置管不顺利者，采取床旁 B超引导，避免反复穿刺损伤软组织和血管壁 个体化应用抗凝剂，依据患者体重、有无内外出血以及血化验情况，酌量使用低分子肝素钠或进行无肝素透析 患者适度活动、避免过度折曲置管管路 导管出血处理 严重出血者，使用凝血酶局部外敷，及时更换浸血敷料，无菌棉纱缠绕管道、靠皮肤拉紧，再盖以无菌敷料、用手按压或放置沙袋压迫 0.5-1h 血肿形成，局部适度按压，24h局部冰敷，减少出血；24h后局部湿热敷，以利血肿消散 导管出血处理 血液透析的CVC导管感染率最高 血管内导管相关感染时危重病人病情恶化与死亡死亡主要原因之一 外周静脉导管置管的感染率最低（1%）；经皮颈内静脉或锁骨下静脉置管感染率为3-5% 用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高，约为10% CRRT导管相关性感染 CRRT导管相关性感染 置管人员的操作技术 医务人员不遵守严格的无菌制度，技术不熟练 研究表明：放置锁骨下静脉置管＜50根的医生导管脓毒血症的风险大于熟练医生的2倍以上 CRRT导管相关性感染预防 频繁更换管路可能导致发生更多的感染 因管路凝血增加不必要的停机和更换管路 尽量保持系统的密闭性  CRRT导管相关性感染处理 CRRT导管血流不畅 低血压 血管条件:患者自身动脉硬化(高血压和糖尿病) 穿刺因素:是否紧贴血管壁 深静脉穿刺部位选择 其他因素:患者心情紧张、害怕疼痛或透析反应如发冷、寒战，导致血管收缩也影响血流量 影响CRRT血流量的因素 CRRT置管部位 CRRT置管部位优劣 影响因素： 置管位置长短 血容量 设置 体位 处理方法： 1.观察输入压力是否下降，若自动下降接继续 2.输入端连接三通开关，盐水冲洗压力下降后街继续 3.调整血液流速后使用压力下降接继续 4.动、静脉管路与中心静脉管路反接 由于各种原因（导管贴壁、吸痰、导管扭曲、患者躁动等）导管引血不通畅 CRRT导管血流不畅 颈内静脉： 总血流量的10% 推荐长度： 12-15cm（右） 15-20cm（左） 锁骨下静脉： 总血流量的5% 推荐长度： 12-20cm（右） 120cm（左） 股静脉：总血流量的5% 推荐长度：≥20cm（左） 上腔静脉 血流：-1800ml/min 尺寸：12-20cm 下腔静脉 血流：-7300ml/min 尺寸：18-32cm 首选骨静脉血 - 《中国ICU血液净化指南》 尖端位置 导管位置及长度 CRRT导管血流不畅 有Low access pressure低报警，或一时正常（-92mmHg）一时不正常（-218mmHg），说明导管抽吸产生贴壁引起流量不足报警 CRRT导管血流不畅处理 血流量不足时及时调整位置 CRRT导管血流不畅处理 CRRT导管血栓 中心静脉导管破坏了血管内膜完整性，刺激血管内凝血物质向破损处及导管内部聚集，形成血栓 导管内残血量过多，残血中的纤维蛋白等成分容易附着管腔内部、管夹等不光滑部位，形成血栓 透析前抽吸封管肝素液不通畅、或抽不动，导管动脉端或静脉端凝血堵塞