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工伤认定申请表 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作 时　　间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭祥细 地　　址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字　　　　　 年　　　月　　　日 用人单位意见： 法定代表人签字　　　 印章　　　　　 年　　　月　　　日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 　　 印章　　　　　 年　　　月　　　日 备注： 填表说明 ⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 ⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 ⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 ⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 ⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 ⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 ⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 ⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 ⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 ⒒领取工伤认定书时，请提交受伤害职工4张近期正面免冠1吋照片。 示范文本： 《工伤认定申请表》 职工姓名 陈小果 性别 男 出生年月日 1980年12月11 身份证号码工作单位 惠州市运动体育品制造有限公司 联系电话 2623941 职业、工种或工作岗位 开料工 参加工作 时　　间 2003年7月23日 申请工伤或视同工伤 申请工伤 事故时间 2004年4月25日 诊断时间 2004年4月25日 伤害部位或疾病名称 右手食指 接触职业病危害时间 无 接触职业病危害岗位 无 职业病名称 无 家庭祥细 地　　址 江西省龙南县龙南镇文化街14号 受伤害经过简述（可附页）： 　　2004年4月25日上午约11：12分，办房开料工陈小果在推料过程中，不慎推刀推到右手食指，导致食指切伤。公司即送他到惠州市中心人民医院治疗，诊断为：右手食指切割伤。 受伤害职工或亲属意见： 　　　以上所填事实 签字：陈小果　 2004年4月29日 用人单位意见： 　　　　同意申请工伤，所填情况属实 　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字　罗寓光 印章　　　　　 2004年4月29日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 　　 　　资料齐全，受理 　　　　　　　　　　　　　　　印章 二○○四年四月二十九日 备注： 填表说明 ⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 ⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 ⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 ⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 ⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 ⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到