病史采集直播课件.ppt

(一)现病史 1．诱因：发病前是否有劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。 2.主诉症状特点： 咳嗽：频率、出现时间、持续时间，咳嗽的音色特点，加重和缓解的因素 咳痰：痰液的颜色、量、气味等情况，加重和缓解的因素。 呼吸困难：程度，是吸气性、呼气性还是混合型呼吸困难，加重和缓解的因素 3.伴随症状：是否伴有咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。 5.诊疗经过：是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图、肺功能等）。治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等）、效果如何。 (二)相关病史 1．有无食物、药物过敏史。 2．以往有无类似发病 3.与该病有关的其他病史：是否有肺结核、支气管扩张病史，哮喘病史？有无高血压、心脏病史？是否吸烟及吸烟的具体情况(时间、量)。 男性，38岁，咳嗽、咳脓痰5年，加重伴咯血1天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 咳痰咯血 (一)现病史 1．诱因：发病前是否有误吸、劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。 2.主诉症状特点： 咳嗽：频率、出现时间、持续时间，咳嗽的音色特点，加重和缓解的因素 咳痰：痰液的颜色、量、气味等情况，加重和缓解的因素。 咯血：出现时间、量、颜色和性状及咯血的次数、频率。　 3.伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，有无其他部位出血表现。有无发热，低热盗汗。 4.一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。 5．诊疗经过：是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、支气管镜检查、心电图、肺功能等）。是否接受过治疗、应用了哪些药物（如有无使用抗生素）、症状有无变化。 (二)相关病史 1．有无食物、药物过敏史？ 2．类似发病：以往有无类似发病？ 3.与该症有关的其他病史：以往有无百日咳、麻疹病史？有无心肺疾病、血液病和结核病史。职业史和吸烟史。 水肿 女性，29岁，双下肢水肿5天就诊。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 (一)现病史 1．诱因：发病前是否有劳累、外伤、接触特殊物质，上呼吸道感染等。 2.主诉症状特点： 水肿：具体部位和发生顺序，水肿发生的速度。水肿是否双侧对称。水肿有无指凹性。加重和缓解的方式，是否受体位影响。 3.伴随症状：有无腰痛，尿少？有无合并胸水、腹水？局部皮肤是否有增厚、红肿、发热或压疼，发痒？有无下肢发冷，发青淤血？局部是否有静脉曲张。 4.一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。 5．诊疗经过：是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、、心电图、心脏彩超、腹部B超，甲状腺功能等）。是否接受过治疗、应用了哪些药物（如利尿剂）、症状有无变化。 (二)相关病史 1．有无食物、药物过敏史。 2．有无类似发病？ 3.与该病有关的其他病史：是否有肾脏病史，心脏病史，是否有肝炎、肝硬化病史？过敏史？（适龄女性加问月经史，生育史） 血尿 女性，45岁，发作性腰痛伴血尿10天就诊。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 (一)现病史 1．诱因：发病前是否有劳累、剧烈运动，感染，外伤。 2.主诉症状特点： 腰痛的具体部位、性质、出现时间、持续时间、发作频率，增减因素； 血尿：前段，后段还是全程血尿？颜色如何，透明度如何，血尿量如何？ 3.伴随症状询问：有无发热、盗汗、尿不尽感或排尿困难、尿急、腹痛、多尿及水肿、肢体疼痛等.。 4.一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。 5．诊疗经过：是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、尿红细胞形态分析、尿微生物及细胞学检查、肝肾功能、尿路影像学检查、膀胱镜等）。是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗生素药物）、症状有无变化。 (二)相关病史 1．有无食物、药物过敏史。 2．有无类似发病史？ 3.与该症有关的其他病史：有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、等病史。有无外伤及手术史。有无特殊用药史(华法林、肝素等抗凝剂)。月经史及婚育史。 速度要快 条理清晰 字迹工整，想好再写，避免涂改。 病史采集注意点 熟记模板， 善于总结 勤加练习（6-8分钟—支持病例分析） 谢谢观看 实践技能考试的相关知识，围绕考试内容以及采分点介绍。 * * * * 诱因的展开， * 简称：吃喝拉撒睡，精神体重。 * * * * 作答的时候，建议大家先快速写出框架，两个部分，八个点。然后对应的快速答出五个万能答案。这个时候我们能呈现出一个 条理性，整洁答案，全面，重点突出， 应该7分到手，完全依靠大家熟记的这个答题框架