护理组追 踪地图及纲要.docVIP

护理组追踪地图（图中评审评价要点非SOP，供模拟参考）治疗室 护理组追踪地图（图中评审评价要点非SOP，供模拟参考） 治疗室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理 冰箱 化疗 感染控制 门急诊 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 评价要点： 急救流程 多发群体外伤处置应急流程 患者评估 人员急救资质 多部分协作计划 术前准备 物品管理 隔离以及绿色通道 手术室 访谈人员： 护士 医师 手术医师 麻醉师 患者家属 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉护理 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护 病区 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点： 患者身份识别 宣教 患者转运 约束 管道 应急管理 呼叫铃 环境 隐私保护 污物间 访谈人员： 护士 清洁工 评价要点： 废弃物分类与处理 针扎处理 清洁工具管理 护士站及走廊 访谈人员： 护士 医师 护士长 评价要点： 感染控制 氧气等危险品管理 护理病历 医嘱处理 危急值 抢救车 消防安全 防跌 人员资格管理 科室质量管理 护士培训 口头医嘱 供应室 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理人员 评价要点： 感染控制 内部工作流程 发送与接收区域 通道 召回 应急管理 ICU 访谈人员： 护士 医师 患者家属 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 评价者 护理组 在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次进实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房。 地点：病房 了解病房的运行情况 评审员了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。 查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。 主要收治何病种?收治标准？ 床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？ 护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？ 病历检查 选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。 病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院？ 入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用？ 有没有病人的门诊（急诊）记录？（查看门诊病历） 急诊入院：有无预检？如何分诊？（具体情况可去急诊时了解） 查看病历的内容是否完整、详尽、及时，询问负责该病人的医生和护士。 了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。 病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合? 是否有病历书写时间（如多久内完成初次评估）及医生姓名（记录医生工号，以便查阅医生的资质、培训等相关信息）。 知情同意。 1）适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同意书？ 2）内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊及替代方案。 3）与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预期费用、替代方案等。 医嘱尤其是抗菌素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应症？有无病程记录？抗菌素使用后是否有疗效观察的记录。 病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。 1）病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状况评估、康复能力评估等。 2）查看是否体现对某些特定人群提供个体化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。 3）病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的？护士是否了解病人的心理变化？如何做好心理疏导工作？ 4）病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求？有什么护理措施？ 5）询问各项评分标准、护理干预措施。 6）营养师是如何参与饮食指导的? 7）防范病人压疮的措施有哪些？发生压疮后如何处理？是否有报告流程？医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的? 8）有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程？ 9）如何评估疼痛？发现疼痛后怎么处理？镇痛药物使用后的效果如何评价？ 10）病人如需要输血，如何做评估？输血的流程？出现输血反应的处理流程？ 11）手术后病人评估要求有哪些？如何处理术后疼痛？ 是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。 1）终末病人的特殊需求有哪些？对终末期病人/家属的宣教有哪些？ 2）病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些