规培讲课--冠心病.pptVIP

二、冠心病 定 义：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 ，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病亦称缺血性心脏病 冠心病分型 隐匿性冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无 组织形态学改变 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引 起，心肌多无组织形态学改变 心肌梗死：为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起 缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：由长期心肌缺血 ，导致心肌纤维化引起 猝死型：因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电 生理紊乱，引起严重心律失常所致 临 床 表 现 ①部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。 ②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。 ③ 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。 ④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2—5分钟内迅速缓解症状。 1、 初发劳力型心绞痛： ①病程在一个月以内 ②年龄相对较轻 ③心绞痛阈值变异性较大 ④可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发 2、恶化劳力型心绞痛： ①稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重 ②活动耐量明显降低 ③休息与睡眠时也可发作，休息也不一定能缓解 ④硝酸甘油用量增加 ⑤发作时有心电图明显的缺血型ST-T改变 ⑥发作后无血清学变化 2、恶化劳力型心绞痛： ①稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重 ②活动耐量明显降低 ③休息与睡眠时也可发作 ④休息也不一定能缓解 ⑤硝酸甘油用量增加 ⑥发作时有心电图明显的缺血型ST-T改变 ⑦发作后无血清学变化 3、 卧位型心绞痛： ①夜间第一次发作多在平卧后1~3小时内，发作时均需立即坐起或站立 ②白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发 ③胸痛发作剧烈且持续时间长 ④发作前均有心肌耗氧量指标的增加 ⑤发作时心电图可见ST段明显降低 4、变异型心绞痛： ①多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作 ②多在同一时期呈周期性发作 ③发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸 ④发作时常伴心律失常 ⑤发作前一般无心肌耗氧量指标的增加 ⑥冠脉造影显示冠脉正常者约占20% 5、自发型心绞痛：指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现为ST段压低T波倒置。 特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。 ①无诱因； ②时间长； ③程度重，对硝酸甘油疗效差 6、梗死后心绞痛：指急性心肌梗死24小时后至1个月内发生的心绞痛。 7、混合性心绞痛： ①劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛 ②心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发 ③诱发心绞痛的阈值可变性较大 ④运动耐量可变性大 ⑤白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作 ⑥发作时缺血的部位都相同 诊断与鉴别诊断 诊断： 心绞痛的易患因素 典型的心绞痛发作特点 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态心电图 核素检查 冠状动脉造影或冠脉CT 鉴别诊断 （一）心血管神经官能症: 胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动 含硝酸甘油多无效 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状 心电图常无变化 多见于青年女性或更年期女性 （二）急性心包炎：常有畏寒、发热，可有心包摩擦音 （三）主动脉夹层：刀割样胸痛常涉及后背 （四）急性肺梗死：常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）肋间神经痛 本病疼痛常累及1~2肋间，但并不一定局限在胸前 为刺痛或灼痛 多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，