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中北大学易燃易爆危险实（试）验申请表 年 月 日 申请部门 实(试)验 选择地点 实(试)验 起止时间 项目名称 项目来源 实(试)验 主要内容 使用易燃易爆品名称及数量 单次实 （试）验量 实（试）验危险因素分析 主要防护措施 项目负责人 实(试)验人员 实(试)验安全责任人 实验室(试验场地)许可审核及使用安全要求 实验室(试验场地)负责人签字：