辽源基本医疗保险定点药店签约申请表.docVIP

辽源市基本医疗保险定点药店签约申请表 单位名称 组织机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 药品经营许可证号 单位开户银行、账号 单位地址 药店经营范围 申请理由 联系人 电话 申报定点零售药店规定材料 1、定点零售药店申请表 2、药品经营企业许可证及营业执照的副本； 3、药品经营质量管理规范认证证书； 4、药学技术人员和药店的营业人员名册及职称证明材料； 5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 6、药店药品品种清单； 7、单位银行账户信息； 8、房产证或房屋租赁合同原件及复印件； 9、药店工作人员参加社会保险的相关证明。