广州公费医疗特殊病种及项目治疗申请表.docVIP

广州市公费医疗特殊病种及项目治疗申请表 姓名 性别 年龄 医疗证号码 门诊或 住院号 床号 申请科室 科室 联系电话 申请人 联系电话 申请项目 （请在项目前打“√” ）： □恶性肿瘤用药治疗 □恶性肿瘤放疗 □慢性丙肝治疗 □尿毒症血液透析治疗 □尿毒症腹膜透析治疗 □其他 □肾移植术后抗排异治疗 □肝移植术后抗排异治疗 病 情 摘 要 及诊断 主诊医师签名： 主任或副主任以上医师签名： 治疗方案 医疗机构意见