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颞下颌关节病门诊病历 (中华口腔医学会颞下颌关节病学及合学专业委员会推荐) 姓名 性别 年龄 病历号 X线号 民族 职业 婚姻 出生地 文化程度 日期 工作单位 邮编 联系方式 通信地址 邮编 联系方式 主诉： 1． 2． 3． 现病史： 既往史：（包括：外伤史，系统病史，正畸史，夜磨牙，紧咬牙，偏咀嚼习惯等） 颞下颌关节、咀嚼肌及牙合临床检查 下颌运动（MM） 关节杂音（JN） 右侧 左侧 ? 最大自由开口度 ___ mm ? 开闭口往返性弹响 ? ? 最大被动开口度 ___ mm ? 可重复的开口弹响 ? ? 髁突滑动度减弱 口左 口右 ? 仅有可重复的侧向运动弹响 ? ? 张口时关节区痛 口左 口右 ? 可重复的闭口弹响 ? ? 断续性开闭口运动 ? 不可重复的弹响 ? ? 大张口下颌偏向 口左 口右 ? 轻度磨擦音/杂音 ? ? 开闭口“S”型偏摆 ? 重度磨擦音/杂音 ? ? 下颌前伸时关节区痛 口左 口右 ? 多声弹响 ? ? 下颌前伸运动幅度 ___ mm ? 外人能听见的弹响 ? ? 下颌右侧向运动时关节区痛 口左 口右 （可在?内标出开口/闭口初、中、末弹响） ? 下颌右侧向运动幅度 ___ mm 关节压诊 (JP) ? 下颌左侧向运动时关节区痛 口左 口右 （在?内标出1轻度2中度3重度疼痛） ? 下颌左侧向运动幅度 ___ mm 右侧 左侧 ? 髁突半脱位/脱位 口左 口右 ? TMJ外侧关节囊 ? ? 关节绞锁 口左 口右 ? 髁状突后区 ? ? 通过外耳道前壁触诊 ? 咀嚼肌及相关肌肉压诊 (MP) (在?内标出1轻度2中度3重度疼痛） 右侧 左侧 ? 参考点(1) ? ? 头顶区(2) ? ? 颞肌前部(3) ? ? 颞肌中部(4) ? ? 颞肌后部(5) ? ? 嚼肌前部(6) ? ? 嚼肌深头(7) ? ? 嚼肌下部(8) ? ? 二腹肌后腹(9) ? ? 翼内肌(10) ? ? 胸锁乳突肌上部(11) ? ? 胸锁乳突肌中部(12) ? ? 胸锁乳突肌下部(13) ? ? 斜方肌上部(14) ? ? 斜方肌下部(15) ? ? 翼内肌（口内） ? ? 翼外肌（口内） ? 口腔检查 1．面型 □对称 □下颌左偏 □下颌右偏 2．口腔卫生 □好 □一般 □差 3．牙周情况 □好 □一般 □差 4．牙合面磨