泌尿外科知情同意书.docVIP

临汾市人民医院 肾盂输尿管成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 肾积水，需要在 麻醉下进行肾盂输尿管成形术。 肾积水最常见原因为肾盂输尿管连接处梗阻，系一种先天性疾病，其可致肾盂尿液引流不畅而引发肾积水；其他的一些先天疾患如腔静脉后输尿管、胡桃夹综合征等亦可引起该症状。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾盂输尿管成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 麻醉意外； 心脑血管意外，危及生命； 肾脏切除可能； 损伤周围脏器（下腔静脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、肾蒂、肠管、神经等）； 根据术中情况改变术式（输尿管松解术等）； 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；术后再次手术止血可能 术后输尿管再狭窄； 肾积水缓解不满意； 术后尿漏； 其它； 出血，再次手术止血可能； 感染； 伤口愈合不良；脂肪液化； 深静脉血栓形成； 术后双“J”管需膀胱镜再次拔除。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 临汾市人民医院 肾盂切开取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 肾结石，需要在 麻醉下肾盂切开取石术。 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。 如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾盂切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 麻醉意外； 2） 心脑血管意外，危及生命； 3） 肾脏切除可能； 4） 损伤周围脏器（下腔静脉、腹主动脉、肝脏