胸腰椎脊柱骨折手术入路与技巧.ppt

前后路联合 适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折 L4三柱爆裂骨折 SSE+MacsTL L1陈旧性 L1，Moss- Miami L2爆裂骨折，三柱损伤 前后路联合手术的顺序 先前路支撑固定，再后路减压融合 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷 患者，女性，腰1爆裂骨折 内固定失败翻修病例 术前CT可见骨折块明显压迫脊髓 术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间隙，钛网位置好。 术后MRI，脊髓减压彻底 术后半年，隐约可见钛网下陷 术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明显松动。 翻修后的X线表现 前路手术的注意要点 体位绝对侧卧位，固定确切 小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉 处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片一一去除 上下椎体保留部分终板 撑开椎体间隙，避免过度 植骨块适度加压，避免侧弯 在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块 选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向 ——前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整 临近脊柱退变 迟发性疼痛和不稳——多种病因 螺钉撞击正常小关节 纵杆过长 负重和应力增加 手术时胸椎后凸畸形矫正不够 术后8.5年发生 谢 谢！ 知识回顾Knowledge Review * 影像学的发展，胸腰椎骨折中脊髓神经所受到的打击或压迫来自硬脊膜前方 脊柱的运动中轴在椎体、椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴腹侧，前路内固定由于在生物力线上正处于运动节段的负重线 80%负荷分担概念 * * * * * * 肋骨处理 胸腰段内固定回顾 Harrington技术 1962年 Luque 1973年墨西哥 Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒 1986年 棒系统缺点 固定节段长，影响椎体活动 达不到三柱固定 暴露大，出血多 椎弓根螺钉系统 板系统：钢板＋螺钉 Steffec, Roy-Camille, AO, Louis等 棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等 椎弓根螺钉系统优点 固定节段短，不影响邻近椎体活动 达到三柱固定，稳定性好 适应症广泛，疗效好 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫正旋转畸形 侧前方内固定 Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带叶片椎体板和螺棒 Armstrong 89年加拿大 Dunn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL ZPLATE 钢板 螺栓 螺钉 锁定螺帽 垫片 手术技巧 测量螺钉长度 螺栓定位 打孔 螺栓向前倾斜100 螺栓的头部植入皮质不能超过1/2 撑开复位 测量植骨块尺寸 植入植骨块 选用合适的钢板 放置钢板 完成后的结构 T12, Profile L1, Z-plate L2 L3, Centaur L1爆裂骨折 侧前方减压术后CT表现 术后CT表现 陈旧性爆裂骨折 残留神经症状 两年以内 翻修手术仍然有效 T7骨折 小切口技术（TTA），miaspas T5、6病变，小切口手术macsTL 后路手术 优点： 操作简单 时间短 手术风险小 间接减压，不够彻底 后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定 缺点： 显露 经椎弓根螺钉内固定 1、L2 S4 Spinal System 前柱严重损伤 过分依赖器械复位 L1骨折，术后未植骨 胸腰椎骨折入路及手术技巧探讨 复旦大学附属中山医院骨科 董 健 前言 胸腰段骨折是否手术？ 选择何种手术？ 何时手术？ 是否手术？ 非手术治疗 Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。 是否手术？ 手术治疗 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%，后凸畸形25°） 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 神经损伤 是否手术？ 是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定 脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 DENIS三柱理论 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、神经损伤 手术目的 恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎 手术入路的选择—前路还是后路？ 前 路 减压彻底 直接切除突入椎管的致压物 融合率高 压应力作用 纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加稳定 80%负荷分担概念 后路间接减压 紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底 椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不