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拉克替醇散天晴康欣治疗便秘临床研究病例报告表临床试验单位名称科室名称患者姓名缩写主管医生签名研究开始日期年月日研究结束日期年月日病例报告表填写说明保证研究是按照研究方案进行的字迹清晰易于辨认填写必须准确如果出现填写错误应在错误处居中划一条单线在临近地方修改并签名注明修改日期不要使用涂改液不要用刀刮除所有项目均应填写在处填入表示选择此项请保持病例报告表的完整如果有不良事件发生要如实填写不良事件记录表病人一般资料性别男女年龄岁身高病程年本次便秘天原发疾病便秘原因原发性习惯性便秘由于日常生活改变而继发
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拉克替醇散(天晴康欣)治疗便秘临床研究
病例报告表
临床试验单位名称:
科室名称:
患者姓名缩写:
主管医生签名:
研究开始日期: 年 月 日
研究结束日期: 年 月 日
病例报告表填写说明
保证研究是按照研究方案进行的。
字迹清晰,易于辨认。
填写必须准确,如果出现填写错误,应在错误处居中划一条单线,在临近地方修改,并签名、注明修改日期,不要使用涂改液,不要用刀刮除
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