医疗安全(不良)事 件报告表(2019版).docVIP

医疗安全（不良）事件报告表 *报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 * 1.姓名： 2.年龄： 岁 3.性别： 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 * 7．事件发生场所： ￡ 急诊 ￡ 门诊 ￡ 住院部 ￡ 医技部门 ￡ 行政后勤部门 ￡ 其它 8．不良后果：￡ 无 ￡ 有 （请写出） 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 * ￡ 信息传递错误事件： ￡ 医师、护理、医技判定意见错误 ￡ 医嘱错误（口头及书面） ￡ 未按医嘱执行禁食/禁水 ￡ 其它传递方式错误 ￡ 治疗错误事件： ￡ 患者、部位、器材、剂量等选择错误 ￡ 不认真查对事件 ￡ 方法/技术错误事件： ￡ 遗忘、未治疗、延期 ￡ 时间或程序错误 ￡ 不必要的治疗 ￡ 灭菌/消毒错误 ￡ 体位错误 ￡ 药物调剂分发错误事件： 医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 ￡ 输血事件： ￡ 医嘱、备血、传送引起的不良事件 ￡ 输血不当引起的不良事件 ￡ 设备器械使用事件： 设备故障或使用不当导致的不良事件 ￡ 导管操作事件： ￡ 静脉管路漏/渗 事件发生管路： ￡气管导管 ￡胃管 ￡尿管 ￡引流管（位置 ） 事件发生性质： ￡ 导管脱落 ￡ 导管断裂 ￡ 导管堵塞 ￡ 导管连接错误 其他（请列举）： ￡ 医疗技术检查事件： ￡ 检查人员无资质 ￡ 标本丢失或弄错标本 ￡ 试剂管理、医疗信息沟通错误 ￡ 迟报、漏报、错报结果 ￡ 基础护理事件： ￡ 压力性损伤 ￡ 跌倒/坠床 ￡ 约束意外 ￡ 误吸 ￡ 误咽 ￡ 医源性烧烫伤 ￡ 医源性冻伤 ￡ 输液反应 其他（请列举）： 营养与饮食事件： ￡ 饮食类别错误 ￡ 未按医嘱用餐或禁食 物品运送事件： ￡ 延迟、遗忘、丢失、破损 ￡ 未按急需急送 ￡ 品种规格错误 放射安全事件： ￡ 放射线泄露 ￡ 放射性物品丢失 ￡ 未行防护 ￡ 误照射 诊疗记录事件： ￡ 诊疗记录丢失 ￡ 未按要求记录 ￡ 记录内容失实或涂改 ￡ 无资质人员书写记录 知情同意事件： ￡ 如知情告知不准确 ￡ 未行知情告知 ￡ 未告知先签字同意 ￡ 告知与书面记录不一致 ￡ 未行签字同意 非预期事件： 非预期重返ICU或延长住院时间 ￡ 医护安全事件： ￡ 针刺伤 ￡ 锐器刺伤 ￡ 接触化疗药 ￡ 传染病等导致损害的不良事件 ￡ 不作为事件： 医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 ￡ 其它事件（请列举）： D.不良事件的等级* ￡Ⅰ级事件 ￡Ⅱ级事件 ￡Ⅲ级事件 ￡Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析* 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F. 不良事件评价（主管部门填写）* 主管部门意见陈述: G．持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写）* H．报告人、当事人相关信息* 报告人： 医师 ￡ 技师 ￡ 护理人员 ￡ 其他 ￡　 当事人的类别： 本院 ￡ 进修生 ￡ 研究生 ￡ 学生￡ 不详 ￡ 职称： 高级 ￡ 中级 ￡ 初级 ￡ 士级￡ 学历： 专科 ￡ 本科 ￡ 硕士 ￡ 博士 ￡ 工作年限： 一年资以下￡ 两年到五年￡ 五到十年￡ 十年资以上￡ 报告人签名：　 科室： 联系电话： Email: 1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、报