新药临床试验申请表.docVIP

上海中医药大学附属龙华医院 机构办公室 Version:3.0 PAGE 新药临床试验申请表 填表日期： 年 月 日 试验名称 临床批件号 药物名称 剂 型 规 格 生产厂家 注册分类 试验分期 所属专业 申办单位 或CRO （盖章） 联系人 联系电话 联系传真 联系地址 邮政编码 计划研究 病例总数 计划研究 开始时间 参加单位 □□个 组长