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工程招标代理机构资格申请表 2 0 年 月 日 原证书编号 现证书编号 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 2、本表用于工程招标代理机构甲级资格和暂定资格申请、复审。 3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 4、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 5、工程招标代理机构甲级资格在表二可填写近三年公司承担过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。 6、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经济、统计系列依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。 7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 帐号： 注册资金 万元 详细地址 （自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济负责人 是否本单位专职人员 职称或执业注册资格 从事工程 管理年限 财务负责人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员 人 其中具有造价工程 师执业资格人员 人 营业范围 主营 兼营 资金及经营情 况 万元 所有者权益 万元 万元 万元 国家资本金 万元 万元 法人资本金 万元 万元 万元 资产负债率 % 个人资本金 万元 万元 外商资本金 万元 万元 万元 资本收益率 万元 甲级资格填写 近三年内 代理经营 情 况 近三年内代理 招标的工程累 万元计中 标 金 额 近三年内代理 中标金额 3000万 个 元以上的工程 暂定资格填写 近一年内 代理经营 情 况 近一年内代理 招标的工程累 万元计 中 标 金 额 近一年内代理中标金 额1000万元以 个3000万元以下的工程 二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内） 承担过的主要招标代理项目 工程名称 委托单位 招标代理内 容及代理起 止日期 招标代理工程中标金额（万元） 中标通知书编号 委托单位联系人和电话 委托人评 价 意 见 甲级资格 填 写 近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计 个 近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元 暂定资格 填 写 近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计 近一年内代理招标的工程累计中标金额 三、工程招标代理机构法定代表人简况 姓名 性 别 出生年月 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工 程 管 理 资 历 年 传 真 区 号 及 电 话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 年 月 日 四、工程招标代理机构技术经济负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工 程 管 理 资 历 年 传 真 区 号 及 电 话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 年 月 日 五、工程招标代理机构 中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单 年毕业于 td 序号 姓 名 出生 年月 是否离退 休 学历 身份证号码 专业 职称或执业注册资格证书号 何时毕业 于何校 1 年毕业于 2 年毕业于 3 年毕业于 4 年毕业于 5 年毕业于 6 年毕业于 7 年毕业于 8 年毕业于 9 年毕业于 10 年毕业于 11 年毕业于 12 年毕业于 13 年毕业于 14 年毕业于 15 年毕业于 16 年毕业于 17 年毕业于 18 年毕业于 19 年毕业于 20 span21 年毕业于 六、工程招标代理机构外聘 中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员