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- 2019-09-10 发布于天津
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福建师范大学教职工重大疾病医疗补助申请表姓名性别出生年月所在单位参加工作时间职称职务工资年收入岗位津贴年标准其它收入家庭年总收入人均生活费家庭住址家庭电话本人银行卡号家庭成员经济情况姓名关系个人收入情况健康情况工作单位住址患何种重大疾病住院一年内累计住院次数一年内住院治疗总费用医保范围内个人累计自付总费用只包括医保目录内的药品诊疗项目及医用材料等不包括目录外辅助治疗用药营养制剂医用高值材料医技检查会诊费床位费护理费等因患重大疾病治疗所必须的且目录内无替代产品的医保目录外药品全血成份血等医疗费用申
福建师范大学教职工重大疾病医疗补助申请表
姓名
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性别
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出生年月
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所在单位
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参加工作
时间
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职称、职务
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工资年收入
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岗位津贴
年标准
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其它收入
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家庭年总收入
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人均生活费
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家庭住址
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家庭电话
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本人银行卡号
家
庭
成
员
经
济
情
况
姓 名
关系
个人收入
情 况
健康情况
工 作 单 位
住 址
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患何种重大
疾病住院
一年内累计
住院次数
一年内住院
治疗总费用
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