财团法人中兴工顾问社.docVIP

財團法人中興工程顧問社 清寒學生獎助學金申請表 學生 姓名 學校 全名 （請勿以學校簡稱填寫) 科系別 年 級 □ 大一 □ 大二 □ 大三 申請 成績 (請寫至小數點第二位，勿自行四捨五入) ※前一學年學業平均： 分；操行(德育)平均：　 分 或 等（大二及大三學生適用） ※高中第三年級學業平均： 分；操行(德育)平均： 分 或 等（大一新生適用） 戶籍 地址 □□□ 通訊 地址 □□□ E-mail： 聯絡 電話 住宅： 手機： 父母 姓名 父： □存□歿；母： □存□歿 其他 共同 生活 親屬 （ 人） 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 家庭 狀況 1.是否為單親家庭： □是 □否； 2.是否具有政府發給之「低收入戶」證明文件： □是 □否； 3.家庭全年總收入： 萬；存款： 萬 4.住屋： □自有 □租賃 5.是否已申請助學貸款： □是（ 萬） □否 家庭 重大 變故 簡述 （如有家人罹患重病、殘障或遭受重大變故等導致生活困難者，請簡述之。） 導師 意見 師長姓名： ； 系班別： 職稱： ； 聯絡電話： 推薦理由： 導師簽名： 附件 □ 1. 大學錄取通知書（大一學生） □ 2. 成績單正本 □ 3. 戶口名簿正、反面影本 □ 4. 低收入戶卡影本、具公信力慈善團體推薦函。 5. 蓋有該學期註冊戳記之學生證正、反面影本乙份或該學期之在學證明書。 6. 其他足以證明家境清寒之相關文件。