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- 2019-09-11 发布于天津
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湘潭市农村适龄妇女两癌免费检查个案登记表编号姓名年龄联系电话文化程度小学及以下初中高中或中专大专及以上民族汉其他身份证号住址省县区乡街道村社区号上报年份年上报季度第季度一病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间天周期天末次月经年月日绝经否是绝经年龄岁目前使用避孕方法未避孕避孕套避孕药年宫内节育器年其他避孕方法孕产史孕次分娩次无有请注明宫颈癌无有请注明生殖道感染无有请注明其他肿瘤无有请注明乳腺手术或活检史无有次注明病理结果良性恶性激素替代治疗史无有注明用药时间年不足年按年计算家族肿
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湘潭市农村适龄妇女“两癌”免费检查
个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名：_________ 年龄：_________ 联系电话：_________
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他____
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：_________省_________ 县（区）_________ 乡（街道）____村（社区）____号
上报年份：_________年上报季度：第_________季度
（一）病史情况
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