非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理.docVIP

PAGE PAGE 1 非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理 ? 山东省千佛山医院麻醉科（250014） 赵蔚 毕严斌 　　随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。 一 体外循环 体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。 　　二 OPCAB手术 目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了LAST入路。中路胸骨入路可以达到许多目的，包括常规左或右内乳动脉的分离，以及在OPCAB术中为了保持血流动力学稳定而快速建立体外循环。  不停跳冠脉搭桥术成功的关键是要求有效地保持手术局部心室壁的静止，保证血管吻合的质量。术野静止装置被研究证明与传统手术相比不影响移植血管的通畅性。通常为了避免吻合处冠状动脉断端出血，可以应用微血管钳阻断吻合处的近端和远端。冠状动脉阻断时通常出现血流动力学波动，特别是右冠状动脉阻断的时候。这可能是短暂的，同时伴有ECG改变，出现心动过缓甚至心搏骤停。因此解决这些问题相对重要。首先，移植顺序非常重要，左前降支的手术应当先进行，然后再考虑进行需要提起或翻转心脏的操作。其次，外科医师进行右冠状动脉手术时可采取移植其后降分支的术式。应当在右心房或心室预防性放置起搏导线以便及时应对可能出现的心动过缓。阻断搭桥血管至少5分钟，然后再灌注至少3分钟，这样可以增强缺血耐受力。第三，在开放阻断血管时使用冠状动脉内支架保持冠脉灌注，防止缺血，减少血液倒流，并且保证吻合不会意外的缝合到冠状动脉后壁。 三 OPCAB麻醉 OPCAB的麻醉管理目标[3]包括：　　1． 安全的麻醉诱导和使用具有最大心脏保护功效的麻醉维持方法维持麻醉。　　2． 足够的监护和药物支持以保证在术中维持血流动力学的稳定。　　3． 术后完善的镇痛保证患者早期下床活动。 （一）非体外循环下冠脉手术的麻醉包括安全地诱导和全身麻醉的维持提供最大强度的心肌保护。冠心病人的术前用药应充分镇静，预防心肌缺血。麻醉方式要选择以静脉为主的静吸复合麻醉。麻醉药应选用短效、副作用小和药效学、药动力学可以控制的新型药如咪达唑仑，舒芬太尼，瑞芬太尼和丙泊酚等，用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。 （二）麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题：①如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？②术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？ 1.心脏移位对血流动力学的影响明显，结果可使心房压力明显升高，心排血量（CO）明显下降（CI2L/min/m2），SvO2 下降（70%）。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。术中维持血流动力学的稳定的方法包括： 1.1外科技术的改进，可提供适宜的心脏暴露和固定。但在外科使用固定器前应维持适宜的麻醉深度以增强心脏的稳定性并使心率控制在100 次/m