nccn直肠癌治疗(修订稿).pptVIP

NCCN指导的直肠癌治疗 长沙市中心医院肿瘤科 苏天海 概述 定义 分期 治疗 治疗选择 监测和随访 小结 一、定义 直肠癌的定义是硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变 二、分期 解剖分期/预后组别 期别 T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - Ⅰ T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2 ⅡB T4a N0 M0 B B2 ⅡC T4b N0 M0 B B3 ⅢA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 ⅢB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1 ⅢC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3 ⅣA 任何T 任何N M1a - - ⅣB 任何T 任何N M1b - - II期生存率与T的关系 T3N0 87%+/-0.4% T4N0 71.%+/-0.8% T4a（侵出浆膜） 79.1%+/-1% T4b (侵犯邻近器官组织）58.4%+/-1.3% 病理报告中应该包括： ? 肿瘤分化程度 ? 肿瘤浸润深度（T） ? 检出淋巴结个数和阳性淋巴结数（N） ? 近端、远端和环周切缘的情况 ? 淋巴管/血管浸润 ? 神经周围浸润 ? 淋巴结外肿瘤种植结节 ? 新辅助治疗的疗效 远切缘和周切缘及淋巴结 神经周围浸润（PNI） 肠系膜内癌沉积(tumor deposit) 肠壁内大血管的癌侵犯 肿瘤出芽（budding）癌浸润边缘可见分化差的癌细胞团 ?新辅助治疗反应 未发现确切的治疗反应； 0（完全反应）- 无活的癌细胞残留 1（中度反应）- 单个或小簇癌细胞残留 2（轻度反应）- 残留癌灶，间质纤维化 3（反应不良）- 仅少数或未见癌细胞消退 放化疗后中度退变 炎症纤维化背景中仍有小灶性残留癌 癌残存 放化疗后轻度退变纤维化基质中仍有较多残癌 三、治疗 术前治疗 术前放化疗后分期困难 肿瘤缩小可达28%~86% 国际上以ypTNM 表示 术前放疗的作用已被确定 Proportion of patients with a confirmed local recurrence (A), disease-free survival (B), and overall survival (C) 术前放射治疗的优点 首先，使切除更容易，增加保肛的可能性 其次，增加对放射治疗的敏感性 再次，避免对小肠产生放射性损伤 增加了利用更健康的结肠来进行吻合的可能性 手术（+术中放疗） 目前开展极少 术后治疗 “三明治（夹心饼）” 术后化疗方案： ? mFOLFOX6 ? sLV5FU2 ? 卡培他滨 ? CapeOx ? FLOX ? 5-FU +醛氢叶酸 同期放化疗 ? 放疗+5-Fu持续输注 ? 放疗+5-Fu/LV ? 放疗+卡培他滨 四、治疗方案的选择 未转移直肠癌的治疗 T1-2 单纯手术 如果分化差、切缘阳性、淋巴管血管浸润（LVI） 则+化疗 T3和N1-2 术前临床分期为T3,N0或者任何T,N1-2的患者应该先进行术前综合治疗。 再接受术后辅助化疗（不论术后病理结果如何），术前/术后治疗的总疗程为期6个月。 T4/或局部不可切除 同期化疗+放疗 可手术者手术治疗 术后化疗 转移性直肠癌 选择性地给结直肠癌转移瘤患者手术切除转移瘤，有报道5年生存率超过50％。 转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存没有好处 同时性转移/可切除直肠癌的治疗建议 术前放化疗；联合生物靶向药物的术前化疗；手术治疗 KRAS基因检测。 BRAF分型。 KRAS和BRAF突变 KRAS突变检测 可预测肿瘤对针对EGFR的靶向治疗抗体无反应。 CRYSTAL试验 FOLFIRI±西妥昔单抗 帕尼单抗联合FOLFOX或FOLFIRI PFS显著延长， OS没有统计学差异 同时性转移/不可切除直肠癌的治