肺结核诊疗和鉴别诊疗.pptx

肺结核诊疗和鉴别诊疗诊断依据临床诊断影像学诊断实验室诊断辅助诊断试验性/诊断性治疗肺结核的诊断原则以细菌学检查为主，结合影像学、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。临床诊断病史特点结核病接触史：特别是与排菌肺结核病人密切接触者结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后肺结核及肺外结核病史。临床诊断发热37-80%结核病人有发热症状；常缓慢起病，无明确发病史；长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。“午后潮热”，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等；早晚相差1℃以上。末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明显增多等急性炎症表现；一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于2-4周后退热。临床诊断咳嗽咳痰早期轻症肺结核可无咳、无痰；不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周至数月不愈；活动性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支气管结核、早期胸膜结核，刺激性干咳或剧烈咳嗽；对症及抗感染治疗无效。临床诊断血痰或咯血20-90%；结核病变进展侵蚀邻近血管；空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大；反复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。呼吸困难临床诊断轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难；结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。临床诊断结核超敏感症候群年轻女性多见；结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、结节性红斑；四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形； PPD强阳性或阳性；结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿临床诊断血液学变化血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞比例较高级轻度贫血部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或全血减少临床诊断体征随病变的大小、部位及范围不同而不用，无特异性。临床表现特点与排菌病人有密切接触史；既往有结核病史；有结核相关性疾病；常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。其中咳嗽、咳痰≥3周或咯血是肺结核的主要可疑症状。起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他病因者。实验室诊断细菌学检查为主。每个肺结核病例均应进行痰结核菌检查。基因诊断、血清学诊断、生化检查具有一定参考价值，不作为诊断肺结核的常规方法。我国目前最常用的结核病实验室诊断技术萋尼氏染色荧光染色快培/药敏试验罗氏培养/药敏试验细菌学检查实验室诊断涂片染色显微镜检查：阳性率低，30-50%；灵敏度为104-105/ml，涂片阳性是主要传染源，但诊断肺结核的敏感性较低；痰标本量＞5ml可提高检出率；纤维支气管镜收集的支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提高结核菌的检出率；设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能在基层广泛推行；不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB，特异性较高；不能区分死菌或活菌。实验室诊断分枝杆菌培养技术按照使用培养基的不同分为：固体培养。目前全球应用最为广泛的结核菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养。液体培养（通常也称为“快培”） 。最常用的液体培养技术多基于Middle brook培养基。实验室诊断分离培养灵敏度为10-100/ml；提高阳性检出率15-20%左右；证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准”；可以进一步进行药物敏感性检测；所需时间较长，需要有一定的设备和技术要求。实验室诊断结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法。 实验室诊断罗氏培养的缺点: 需要时间长需要特殊设备和耗材，更高的生物安全级别，因此价格较贵 操作过程复杂，需要专业技术人员需要安全/快捷的标本转运不便于开展、技术复杂、需要时间较长、价格等因素，削弱了培养敏感性较高的优势MGIT：分枝杆菌生长指示管实验室诊断Bactec-MGIT-960：MGIT系统(mycobacterial growth indicator tube)；液体培养基，生长指示剂。采用含有荧光显示剂的MGIT培养管，随着分枝杆菌生长O2不断消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据荧光强度来判断细菌生长情况；?解决放射污