IgA肾病医疗讲义.ppt

Ⅲ型 局灶增生性肾小球病变 肾小球 系膜细胞和基质增生50% 新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变 病理分型 Ⅳ型 弥漫增生性肾小球病变 肾小球 系膜细胞和基质弥漫增生50%，病变可呈节段性或球形 新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变 病理分型 Ⅴ型 晚期慢性肾小球病变 肾小球 严重系膜细胞和基质增生 40%硬化 肾间质和血管 间质细胞浸润和纤维化 小管萎缩 肾内小动脉明显增生 病理分型 IgA 肾病的诊断及鉴别诊断 IgA肾病医疗讲义 IgA肾病 概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 IgA 肾病的定义及概述 IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理） IgA肾病是一组临床、病理表现多样 原发性肾小球疾病 1968年由Berger首先描述 IgA肾病的发病概况 IgA肾病人群发病率估计 25-50/100,000 尸解报告(新加坡) 2-5% 1. 肾活检指征 2. 免疫荧光技术 3. 地域 ？ 4. 种族 ？ IgAN 在世界各国发病率不同的原因 IgA 肾病的病因及发病机制 IgA肾病是免疫复合物病 肾小球系膜区IgA和C3沉积 肾小球系膜区电子致密物沉积 皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积 血清中检测到IgA型免疫复合物 IgA肾病可复发于移植肾 抗原可能来源于粘膜系统 可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤 IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏 抗原的性质 病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒 支原体 食物 目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分 肾脏沉积IgA的特点 正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2 IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起 肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1) 在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积 大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。 IgA肾病患者IgA1特性 正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果: 肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合 IgA肾病患者IgA1分子序列无异常 病因和发病机制 肾小球IgA1沉积 黏膜免疫缺陷 → 骨髓生成pIgA1↑ 细胞／生长因子 系膜细胞增殖 细胞外基质聚集 肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 IL-6 PDGF TGF-b1 … … IgA1分子及受体 IgA肾病的遗传问题 IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病 遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 ----家族聚集性IgAN 其它 小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA 内皮细胞; 心磷脂 少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO 或 PR3 部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合 50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能 IgA 肾病的临床表现 前驱感染 80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现 20%无明显前驱感染症状 IgA肾病的临床表现 急性肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 临床表现多样 血尿 40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） 伴蛋白尿 30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿 部分病人没有血尿？ 蛋白尿 小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右 肾病综合征: 14%左右 水肿 肾病性水肿 肾炎性水肿 高血压 早期高血压者少: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多 40岁后30-40%病人有高血压 恶性高血压少见 肾功能不全 急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性 每年有1-2%进入ESRD 化验检查 尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞 肾功能检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF 食物抗体和病原抗体 皮肤病理检查