广东社会散居父母双方不能履行抚养.docVIP

PAGE 1 - 广东省社会散居父母双方不能履行抚养 义务儿童认定申请表 父母 双方 不能 履行 抚养 义务 儿童 情况 姓名 性别 男（ ） 女（ ） 籍贯 （此处粘贴父母双方不能履行抚养义务的儿童本人照片） 民族 出生日期 年 月 日 现家庭住址 身份证号 户籍所在地 户籍状况 城镇（ ） 农村（ ） 父母双方不能履行抚养义务的儿童类别（请在相应括号内打“√”） 1.父母双方弃养（父母不履行抚养义务1年以上） （ ） 父母双方重病（参照各地重特大疾病医疗救助办法规定） （） 父母双方重残（一、二级残疾和三、四级智力、精神残疾） （） 父母双方在押服刑（含强制隔离戒毒，剩余期限不少于1年及以上）。 （ ） 2.父母一方死亡或失踪，另一方：弃养（ ） 重病（ ） 重残（ ） 在押服刑（ ） 3.父母一方弃养，另一方：重病（ ） 重残（ ） 在押服刑（ ） 4.父母一方在押服刑，另一方：重病（ ） 重残（ ） 就学状况 学龄前（ ） 在读（ ） 辍学（ ） 监护人为个人 的 父亲姓名 年龄 身份证号 工作单位 （或家庭住址） 联系电话 母亲姓名 年龄 身份证号 工作单位 （或家庭住址） 联系电话 其他监护人姓名 年龄 身份证号 与儿童关系 联系电话 工作单位 （或家庭住址） 监护人为单位 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 联系电话 单位联系人姓名 联系电话 父母双方不能履行抚养义务儿童本人或监护人签名： 监护人为单位的，此处单位负责人签名并盖公章： ） 年 月 日 乡镇 （街道） 审核 意见 乡镇（街道）盖章、负责人签字： 年 月 日 所在地县级民政部门 审批 意见 县级民政部门盖章、负责人签字： 年 月 日 备注 注：1.父母双方不能履行抚养义务儿童户口本、身份证、父母相关情况证明、监护人证明复印件等证明材料一并作为此表的附件，不得缺漏。 2.县级民政部门审核、审批栏，没有县级民政部门的由地级以上市民政部门填写。 。