核苷酸类似物在慢乙肝长期治疗中的疗效和安全性李海.pptVIP

* 一项多中心、横断面研究，前瞻性评估在慢性HBV感染人群中，肾功能减退或肾脏异常情况的发生率，研究人群为260例处于非活动期及活动期(准备接受核苷类似物治疗)的慢乙肝病毒表面抗原携带者[HBsAg(+)]，即HARPE研究结果显示： 45.5%的患者有肾功能损害 (eGFR 90mL/min)； 面对如此庞大的肾功能损害人群，2012年ESAL指南和HARPE研究提出： 对所有患者应进行基线肾脏风险评估； 抗乙肝病毒治疗前和治疗期间定期监测肾功能； 那慢乙肝患者肾脏损害风险因素有哪些呢？ SE6141129275 CHB患者中TDF降低eGFR程度重，ETV为最佳选择 42. Tsai MC, et al. Clin Microbiol Infect. 2015 Jun 5. 研究类型：一项评价替诺福韦、恩替卡韦和替比夫定的肾毒性和有效性的N=587例CHB患者研究 试验分组： TDF组（N=170）、LdT组（N=184）、ETV组（N=233） 结论 1. TDF在持续的eGFR检测作为评价标准时可能导致肾功能恶化； 2.具有低发生率病毒学突破和以及保持肾功能的ETV是上述三种药品的最佳选择 结果 —— 肾功能正常患者的相关肾功能监测频率* 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 时间（月） TDF1 ADV2 LdT、LAM ETV3 无常规肾功能监测要求 用药后，每3个月监测一次血清肌酐水平 用药第一年，肾功能 (肌酐清除率和血磷) 每4周监测一次，以后每3个月监测一次 乙肝患者抗病毒药物治疗的肾功能监测频率 Viread?EU SmPC, Dec 2012. Hepsera?EU SmPC, Oct 2012. Baraclude?EU SmPC, Nov 2012. *核苷（酸）类似物经肾脏排泄，当患者出现肌酐清除率降低时应调整给药剂量。对于肾损伤、失代偿性肝硬化及器官移植的特殊患者，应特别监测肾功能并调整剂量。请参照具体药物的产品说明书 NUC治疗中肾功能不全患者的用药推荐 1. 拉米夫定片说明书，国家食品药品监督管理局，2002. 2. 替比夫定片说明书，国家食品药品监督管理局，2010. 3. 恩替卡韦片说明书，国家食品药品监督管理局，Oct 2011. 4. 阿德福韦酯片说明书，国家食品药品监督管理局，2005. 5. Viread?EU SmPC, Dec 2012. 药物 肾功能不全程度 ESRD，接受血透治疗的终末期肾病 核苷酸类药物治疗与骨代谢相关研究 长期核苷酸类药物治疗是慢乙肝患者骨密度降低的独立影响因素** * ADV, TDF；**变量分析 P 0.1 1. Viganò M, et al. 61st AASLD 2010. Poster 414. 相关因素 女性 年龄（年） 核苷酸治疗* OR (95% CI) 2.10 (1.12–3.95) P=0.02 1.03 (1.00–1.05) P=0.011 1.87 (1.08–3.23) P=0.025 1 2 3 0 4 一项关于核苷（酸）类药物治疗对骨密度影响的研究，319例慢乙肝患者分别经TDF/ADV±LAM治疗（n=239）、LAM治疗（n=20）和ETV治疗（n=60），平均治疗时间分别为42个月、37个月和18个月，对患者进行腰椎和股骨的骨密度测定 范可尼综合征（Fanconi’s Syndrome） 范可尼综合征指多种病因（如药物、毒素、重金属等）所致的多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征，因肾近曲小管重吸收缺陷，尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等，而导致酸中毒，电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血磷)，佝偻病及生长发育落后等 其病因为原发性和继发性 药物导致的范可尼综合征——阿德福韦/替诺福韦 47.Palermo A et al. Endocr Pract.2014 Aug 22:1-5 阿德福韦致低血磷性软骨症，临床表现肾毒性为蛋白尿、血尿、肾小管功能受损等；低血磷累及的系统器官为骨骼、软骨、关节等；多为用药1.3～4年后出现 TDF会降低任何部位的骨密度，尤其是前臂、脊柱和臀部 一项考察18-29岁HIV患者TDF-FTC联合治疗的研究，该研究共纳入220例18-29岁HIV患者，分组为：TDF-FTC组（N=108），安慰剂组（N=112） 结果 —— 1. 任何部位任何时间BMD丢失大于3%，TDF-FTC vs. 安慰剂为50% vs. 32.9%； 2. 治疗30月时，前臂 20.84% (p = 0.01), 脊柱21.62% (p = 0.0002), 臀部 21.51% (p = 0.003)，三个部