医技科室质量评估细则—医学影像（超声）.doc

医技科室质量评估细则—医学影像（超声） 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 科室设置 1.有超声科设置（二、三级医院） 10 1.查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。 1.未设置超声科扣10分。 2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。 10 2.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。 2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。 3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。 5 3.查24小时急诊人员值班表。 3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。 设备及维护 1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。 16 1.现场查看。 1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。 2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。 8 2.查制度和相关记录。 2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。 3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。 14 3.查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范； 3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。 技术水平和质量控制 1.建立病例随访制度；要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。 12 1.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。 1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不合格扣2分。 2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。 13 2.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。 2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。 3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告≤60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人≤2小时。 10 3.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。 3.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分；出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。床旁响应时间不合格扣2分。