病情观察与危重患者护理.pptVIP

产三科 李婷 2014.11.12 内 容 提 要 第一节 病情观察 第二节 危重患者的护理 第一节 病情观察 病情观察的意义 病情观察概念 病情观察的方法及内容 病情观察的意义 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展趋势和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 及时了解治疗效果和用药反应。 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。 护士具备的条件 病情观察概念 医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。 病情观察的方法 视诊 用视觉来观察患者的全身和局部状态的检查方法，如年龄、营养状况、分泌物、排泄物的性状等。 听诊 用耳直接或用听诊器或其他仪器听取患者身体各个部分发出的声音，如咳嗽的不同声音、剧烈程度、心率、肠鸣音等。 触诊 用手的感觉来感知身体某部位有无异常的检查方法，如用触觉了解体温、弹性、脏器的外形等。 叩诊 用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生的声音，根据感到震动和所听到的声音来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置，如确定心界大小、有无腹水等。 嗅诊 利用嗅觉来辨别患者的各种气味，以判断与其健康状况关系的一种检查方法，如皮肤、黏膜、胃肠道、排泄物的气味等。 （一）一般情况的观察 1、发育与体型 2、饮食与营养状态 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜 （一）一般情况的观察 发育与体型: ①均称型 ②瘦长型 ③矮胖型 饮食与营养状态: 良好、中等、不良 面容与表情: ①急性病容 ②慢性病容 ③二尖瓣面容 ④贫血面容 等 （一）一般情况的观察 体位: 自主体位、被动体位、被迫体位。 姿势与步态: 如腹痛时捧腹而行、蹒跚步态、醉酒步态、失调共济步态等。 皮肤与粘膜: 如贫血患者口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心衰等缺氧患者口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲减者皮肤弹性差等。 （二）生命体征的观察 体温、脉搏、呼吸、血压均受大脑皮层的控制和神经、体液的调节。 体温不升多见于大出血休克患者； 脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致； 血压持续升高，应警惕发生高血压危象等。 （三）意识状态的观察 意识状态是大脑功能综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷，准确、语言流畅，准确、思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物判断力和定向力正常。 （三）意识状态的观察 意识障碍 是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍分为： 1、嗜睡 最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。 2、意识模糊 程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，有幻觉 、错觉、躁动不安等。 3、昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊，体质刺激后又进入熟睡状态。 4、昏迷 最严重的意识障碍，按程度可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、呑咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 （四）瞳孔的观察 1、瞳孔的形状、大小和对称性 正常瞳孔 呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，直径2-5mm。 （四）瞳孔的观察 瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小。 瞳孔直径＜1mm，称为针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小：有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大：见于颅内压增高、颅脑损伤等。 （四）瞳孔的观察 2、对光反射 正常瞳孔对光反射灵敏，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反射消失，见于危重或深昏迷患者。 （五）心理状态的观察 患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意力、情绪、认知、动机和意识状态，与患病的适应状态的统一。因此要从患者对健康的理解、对疾病的认知、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察。 （六）特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查和治疗后的观察 在临床工作中，会对未明确诊断的患者进行一些常规和特殊专科检查，如腹腔镜检查、羊膜腔穿刺等。这些检查均会对患者产生不同程度的创伤，护士应重点了解注意事项，观察生命体征、倾听主诉，防止并发症的发生。 如由于治疗的需要患者可能应用引流管，应注意引流液的性质、颜色、量，观察引