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在职职工住院津贴互助金申请书单位名称保障期所属产业区县会员姓名性别年龄身份证号码理赔金额经办人姓名及联系方式医院名称及等级入院时间出院时间病因开户银行及银行卡号申请互助金所需提供资料互助金申请书单位行政或工会领导签名并加盖鲜章会员本人身份证复印件银行卡开户行正在使用的银行卡不能是公务卡社保卡信用卡及卡号出院记录病案首页可选但不能提供出院证并加盖医院专用章医疗收费收据并加盖医院专用章注如遇是复印件或黑白件需加盖单位工会或行政公章彩色图片上传图片当办理状态为付款单打印或等待银行打款时请将理赔材料邮寄
在职职工住院津贴互助金申请书
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注：1、如遇是复印件或黑白件，需加盖单位工会或行政公章彩色图片上传(图片2MB）
2、当办理状态为“付款单打印或等待银行打款”时，请将理赔材料邮寄到办事处
单位工会（或行政）负责人签字、盖章
负责人：
单位盖章处
经办人： 年 月 日
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