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高危产科的麻醉 北京大学第一医院麻醉科 白勇 危险因素 过度肥胖 身材矮小 插管困难 甲状腺肿大 哮喘/其他肺疾患 心脏病 麻醉意外史 出血倾向 重度先兆子痫/子痫 其他 产科的生理和药理 心血管系统变化 血容量（+35%） 血浆容量（+45） RBC容量（+20%） HCT（稀释性贫血） CO（+40%） SV（+30%） HR（+15%） 股静脉压（+15torr） TPR（- 15%） MAP（- 15torr） SBP（- 0-15torr） DBP（- 10-20torr） CVP（不变） 呼吸系统变化 肺泡通气量增加70% 功能残气量降低20% 气道水肿 PaCO2降低30% 胃肠道改变 胃排空时间延长 贲门括约肌张力降低（heartburn） 对药物反应变化 对吸入麻醉药需求降低 对局麻药需求降低 生理变化对麻醉影响 功能性残气量（FRC）减少和肺泡通气量的增加提高了母体对吸入性麻醉剂的 摄取和排出。 FRC减少和基础代谢率（BMR）增加使产妇易于发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低氧血症。 气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、鼻胃管或气管导管时易于出血。? 胎盘循环 麻醉用药对胎儿的影响： 多数麻醉药（阿片类、局麻药、吸入麻醉药）可容易地越过胎盘屏障。 影响胎盘药物转运的因素。 胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻醉药的抑制性影响。 胎儿循环的特征对药物的影响 胎儿肝脏是脐静脉灌注的首要器官。 胎儿胃肠道、头部和下肢的血液对脐静脉血的稀释作用。 胎盘转运的决定因素（1） 药物的物理化学特征 分子量（500） 脂溶性 蛋白结合率 胎盘转运的决定因素（2） 药物浓度差 药物剂量 静脉用药相对于宫缩的时机 血管收缩药影响 胎盘转运的决定因素（3） 血液动力学影响 仰卧低血压综合症 椎管内麻醉引起的低血压 子宫血流减少的因素 宫缩 张力过高 胎盘早剥 强直性宫缩 催产素过量 低血压 交感阻滞 低血容量休克 仰卧低血压综合征 高血压 原发性 先兆子痫 血管收缩（内源） 交感胺释放 肾上腺髓质作用 血管收缩（外源） 多数拟交感胺（ a ） 麻黄素例外（?为主） 剖腹产的麻醉 麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。 剖腹产指征 剖腹产史 头盆不称 滞产 引产失败 先露异常 臀位 产钳失败 出血 前置胎盘 妊毒症 胎儿窘迫 脐带脱垂 Rh血型不合 椎管内麻醉 优点为肺误吸的危险降低，满足了母亲术中保持清醒的愿望，并避免了应用抑制性药物。 方法： 腰麻 硬膜外麻醉 CSE 硬膜外和腰麻比较： 起效慢 需药量大 血流动力学影响缓和 减少了腰麻后头痛的可能 可延续至术后镇痛。 产妇椎管内麻醉的危险： 低血压（予输液、左倾斜位、麻黄素） 凝血障碍 全脊麻 惊厥（意外局麻药血管内注射，硫贲妥钠或安定治疗） 术后头痛 神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致） 全麻适应症： 急诊 病人选择 低血容量 感染 凝血异常 神经性疾病 椎管内麻醉失败 全麻方法： 诱导前30‘服抗酸药 置病人左倾斜位 予吸氧 预处理（小剂量非去极化肌松剂） SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药） 气管插管成功后切皮 胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。 避免过度通气 胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。 病人清醒后拔管。 困难气道的处理 常规评估 通气困难 插管困难 病人不合作或拒绝 气切困难 困难气道管理中积极给氧 考虑相关方法的优点和可行性 清醒或快速诱导 无创或有创技术 自主呼吸或无自主呼吸 气管导管在位的确定 全麻的注意事项： 全麻下剖腹产后新生儿状况与区域麻醉时有明显差别。子宫切开至胎儿娩出时间（180秒）对胎儿影响较麻醉技术更重要。 气管插管困难时，更安全的是让产妇苏醒，采用其它的插管方法（清醒纤维气管镜，区域麻醉）而不要坚持不成功和有损伤的气管插管试图。 全麻的危险： 易缺氧（FRC降低） 易喉痉挛/水肿（粘膜充血） 肺误吸 先兆子痫/子痫病人的麻醉 先兆子痫危险因素 高龄初产 既往先兆子痫史经产妇 慢性高血压 糖尿病 多胎妊娠 肾病 肥胖 重度先兆子痫的诊断 高血压（BP160/110mmHg） 蛋白尿（5g/天） 浮肿 少尿 肺水肿及充血性心衰 HELLP综合征（Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet count） 视觉或CNS功能障碍 上腹或右上腹部疼痛 胎儿发育迟缓 一般处理： 预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响） 纠正血管内液容量（CVP or PCWP 5-