主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用.ppt

（一）、一般处理 高度疑诊或确诊PTE 患者 应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 大面积PTE 可收入ICU；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。 （二）对症治疗 焦虑和惊恐症状 应予安慰并可适当使用镇静剂 胸痛 可予止痛剂 发热、咳嗽 低氧血症 鼻导管或面罩吸氧，气管插管 右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等 （三）、溶栓治疗 纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生过敏反应。 非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK) ，其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。 1.紧急处理： （1）绝对卧床休息，减少探视； （2）保持大便通畅； （3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv或地佐辛、布桂嗪； （4）补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。 （5）首选硝普钠静滴25～50μg/min与普奈洛尔5mg静脉间歇给药，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。心率60-70次/分。 二.随后的治疗决策应按以下原则 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗； 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。 降压治疗 首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均压60-70mmHg）要求保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用 β-受体阻滞剂来降低左室收缩力。对可能要进行手术的病人要避免使用长效降压药物，以免手术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，须及时静注吗啡 药物治疗 较理想的药物为 Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 手 术 手术治疗指征　 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。 手 术 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 升主动脉替换： Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换： 腹主动脉替换： 胸、腹主动脉替换： 全替换主动脉替换： 主动脉夹层内膜开窗术： 血管内导管介入治疗 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 1999年Dake等首次采用 适应证 ①有外科手术指证，Standford B型病人； ②近端裂口距离锁骨下动脉开口＞1cm； ③内膜裂口持续开放，扩张性假腔； ④反复发作性疼痛； ⑤至少一侧肾动脉和肠系膜上动脉真腔供血； ⑥至少一侧髂、股动脉没有夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲。 禁忌证 ①主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉或左颈动脉长度＜1.5cm； ②动脉瘤颈严重成角＞60°； ③动脉瘤颈处广泛钙化； ④髂动脉直径＞1.2cm，或弯曲成角＞90°； ⑤动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者； ⑥血管造影剂过敏者。 预 后 根据统计，主动脉夹层患者离院后的10年生存率为30%到60%。长期治疗要基于以下认识：主动脉夹层只是系统性主动脉中膜变性或血管壁损伤的局部表现，患者的主动脉及其分支都易于出现再次夹层、动脉瘤和（或）动脉破裂。因此，对这些患者的治疗包括终生药物治疗以减少主动脉管壁压力，定期影像学检查以早期发现夹层进展、再次夹层或动脉瘤形成的征象，并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。 急性肺动脉栓塞 肺动脉栓塞/肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：各种内源性或外源性栓子堵