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儿童腹泻病 浙江大学医学院附属儿童医院 罗优优 概述 腹泻病是一组多病原、多因素引起的以大便性状改变和大便次数增多为特点的消化道综合征。 是我国婴幼儿最常见的疾病之一。 6个月～2岁婴幼儿好发。 腹泻病是发展中国家引起小儿死亡和营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。 易感因素 人工喂养：母乳中含有大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具污染机会较多，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。 发病机制 渗透性（病毒、饮食不当）：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质； 分泌性（产毒性大肠杆菌）：肠腔内电解质分泌过多 渗出性（侵袭性大肠杆菌）：炎症所致的液体大量渗出； 肠道功能异常性：肠道运动功能异常。 临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。 腹泻病分类（病程） 腹泻病分类（病情） 临床表现 共同临床表现： 消化道症状：大便次数增多，量增加，性状改变，恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不振，严重者拒食。 全身症状：发热，烦躁不安，精神委靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。还可引起神经系统、心、肝、肾功能失调。 水、电解质及酸碱平衡紊乱：主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症、低钙血症、低镁血症。 脱水程度的判断 二、常用的补液溶液 氯化钠： 0.9%氯化钠（生理盐水）含Na＋Cl－各154mmol/L 3％氯化钠 10％氯化钠 碳酸氢钠：1.4％为等张、5％为高张。 氯化钾：制剂为10％，不可直接推注；最高浓度 一般不超过0.3% 常用混合溶液 定量 四、纠正电解质紊乱 代谢性酸中毒： pH＜7.3时可用碱性液 [HCO3-]：轻（18~13mmol/L）中（13~9mmol/L）重（ ＜9mmol/L ） 轻中度酸中毒随补液可以纠正 酸中度严重，则需另补碱性液 BE×体重（kg）/2=5％碳酸氢钠ml数 公式算出的是总量，先用其半量，然后依病情变化再用 低钾血症： 见尿补钾（6小时内有尿）； 3mmol/kg/d，重者4-6mmol/kg/d; （10%KCl 0.75ml＝1mmol） 浓度0.3%，速度不宜过快，不应少于8小时； 静脉补钾持续4-6天，能口服改为口服。 低钠血症： 全量3％NaCl（ml）=（需要补到血钠值－实际血钠值）*0.6*kg/0.5。 病历讨论 病史介绍 患者姓名：徐XX 性别：男 年龄：8月 体重：8Kg 主诉：呕吐腹泻4天，加重1天。 体格检查 T36℃，P144次/分，R38次/分，BP 60/45mmg（8/6kpa），面色青灰，精神萎，前囟、眼窝深凹陷，哭无泪，口唇粘膜极干燥，皮肤弹性极差，心肺（—），腹平软，肠鸣音亢进，未触及包块，肢端湿冷，可见花纹，神经系统检查阴性。 辅助检查 血常规：WBC 4.8×109/L，N32%，L68%，Hb112g/L，Plt130×109/L。 血气分析：PH 7.112，HCO3-10mmol/L，BE-9mmol/L，Na+125mmol/L，K+2.9mmol/L。 答案 急性肠炎伴重度低渗性脱水 失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症 答案 暂禁食６～８h，再给流质或半流饮食 针对病原使用有效药物如抗生素以及止吐治疗 微生态疗法（培菲康、妈咪爱等） 肠粘膜保护剂：思密达 补锌 液体疗法 答案 NS或2:1等张含钠液20ml/Kg(160ml)于30min内输入 复查血气电解质，若PH仍7.25，可予以纠酸5%SB=体重*BE/4 4:3:2液（2/3张）(100ml/kg*8-160ml)在8-12小时内输入（速度8-10ml/kg/h） 继续损失（1/2张） (20ml/kg*8)和生理需要量（1/5张）(60ml/kg*8)在12-16小时内输入（速度5ml/kg/h） 见尿补钾，静脉补钾不应短于8小时；补钾浓度0.3%，速度要慢；要补钾4~6天。 病史介绍 现病史： 4天前出现呕吐，4-5次/天，吐出胃内容物，非喷射性，继而腹泻，大便5~6次/天，蛋花汤样便，量多，未见脓血粘液，昨起大便次数增至10余次/日，尿量明显减少，近8小时未解小便。遂来院就诊。 既往史：无殊。 问题 1）全面诊断及各自诊断依据? 2）进一步需完善的检查? 3）该病例治疗方案？ 问题 1）全面诊断及各自诊断依据? 问题 2）进一步需完善的检查? 答案 大便常规 大便培养 大便ARC 复查血气电解质 肝肾功能 问题 3）该病例治疗方案？ 3.药物治疗 控制感染