肺结核的X线诊断与鉴别诊断.docVIP

. . . 专业资料. 肺结核的X线诊断与鉴别诊断 瑞金市人民医院 罗敬福 一、肺结核的X线诊断 按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类： 1、原发性肺结核（简写为Ⅰ） 2、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 3、继发性肺结核（简写为Ⅲ） 4、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） 5、肺外结核（简写为Ⅴ） 1、原发性肺结核 X线特点为：（1）原发综合症：①上叶尖后段或下叶尖段的片状、斑片状阴影，边缘模糊；②自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的条索阴影；③肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。 （2）肺门和纵隔淋巴结结核：肺门和纵隔淋巴结的肿大，呈圆形或椭圆形边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影即“炎症型”。， 2、血行播散性肺结核 （1）急性血行播散性肺结核：X线特点为：两肺弥漫分布粟粒结节影，直径约1—3mm左右，最初边缘不清，待合并的渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚。粟粒病灶是分布、大小和密度上表现为“三均匀”为其特点。结合临床高热等病史和肺外的结核病变，确立诊断即可认为是活动性肺结核病变。随着时间的推移，出现病灶融合而失去“三均匀”的特点，则可再次充分证明为活动性肺结核。值得注意的是粟粒性肺结核早期阶段，X线显示不明确，有时仅表现为肺野透过度减低。据报道急性血行播散性肺结核需3—6周以后才能在胸片上显示，由于它是多个胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以评价每个结节的大小、边缘和内部特征。此时若临床怀疑为急性粟粒性播散性肺结核时应进一步CT检查和结合临床表现诊断。 （2）亚急性或慢性血行播散性肺结核：X线特点为：两侧上中肺叶分布的斑片、结节状阴影，且形态大小不一。病灶边缘部分清楚，部分模糊，后者提示病变尚有活动性。在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。一般如中下肺播散性病灶密度较低，边缘欠清楚，并沿着肺纹理分布，提示血行播散性病灶的形成的时间并不太长，结合引起行播散的原发病变，可考虑为活动性肺结核病变。 3、继发性肺结核 X线特点为：表现多种多样，比较复杂。除在病变位置上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区及两下肺叶尖段外。其中有的为活动性病变，有的为非活动性病变，两者也可同时存在。 （1）活动性肺结核病变：①斑片状或片状实变影，边缘模糊不清，是活动性肺结核病变胸片上最常见表现；②“腺泡” 结节影（玫瑰花结影）：边缘或清晰或模糊，密度稍高，直径等于或大于1.0cm的略不规则的结节影，有时形成玫瑰花结状；③融解、空洞及播散征象，干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成，是活动性肺结核中的常见征象。无壁空洞，一般见于大片状实影中呈多个大小不一、形态不规则的低密度区或透亮影；④结核球（又称结核瘤）：圆形或椭圆形状影，边缘光滑，无分叶或有浅分叶，病灶内部有时可见小点状钙化之高密度影，此时难以判断它为活动性或非活动性病变。当可见结核瘤内部出现小的融解空洞，周围肺野有小斑片或小条状卫星病灶，应考虑为活动性病变。 （2）非活动性肺结核病变：基本特点是：钙化病灶，其临床意义代表病变的完全愈合；纤维性病灶，代表着病变临床愈合。所以分析肺结核病灶的非活动性重点在于分析病灶密度、病灶形态和病灶边缘的锐利清晰度等。①密度，肺部病灶内部分或大部分钙化是非活动性病灶的特征性表现；②病灶形态和边缘，星 芒状和单支索条样病变提示病灶以纤维性为主，边缘从模糊变为清楚者可认为是临床愈合的一种表现。形态不规则边缘清楚的结节病变通常认为是纤维结节性病灶，一般认为是相对静止性结核病变；③薄壁空洞，壁厚在2mm以下内壁光滑锐利，洞内无液体或坏死物，空洞周围有较多的纤维硬结病灶，并长时间无变化者可认为是净化空洞愈合形式；④肺硬变，边缘清楚的大片状软组织阴影，密度高于肌肉组织，病变内部无空洞，亦无局限液化坏死区，并可见不同程度的钙化灶呈片状、块状或多发性点片状散在分布，肺部其他部位病灶亦呈纤维硬结状改变，长时间观察无变化。 （3）活动性和非活动性肺结核共存病变：表现为一侧或两侧上中肺野多个慢性纤维厚壁空洞，且空洞大小不一。其周围并伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚连成一片。由于纤维组织收缩牵拉，使得肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄胸廓萎陷。此外，同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大泡等多种合并病变。 4、结核性胸膜炎 胸膜结核可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎胸片上无阳性征象，渗出性胸膜炎则根据渗出液量的多