平安环境污染责任险投保单.docVIP

中国平安财产保险股份有限公司 PING AN PROPERTYCASUALTY INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD. 平安环境污染责任险投保单 投保须知： 本投保单和《平安环境污染责任保险条款》及附加条款是保险合同的组成部分，请您仔细阅读《平安环境污染责任保险条款》及附加条款，特别注意有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定。 请您如实填写投保单，如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，本公司有权解除保险合同或不承担保险责任，对已支付的赔款，本公司有权要求退还。 3、请您按本保险合同的约定及时交纳保险费。 投保人信息 投保情况 □新保 □续保 （上年保单号： ） 投保人名称 通讯地址 电话 被保险人信息 被保险人名称 经营性质 □个体/民营企业 □国有企业 □三资企业 □其他 通讯地址 联系电话 邮 编 证件类型 □组织机构代码证 □税务登记证 □工商登记证 □营业执照注册号 证件号码 投保区域 行业类型 企业规模 从业人员数____________人 销售额____________万元 资产总额____________万元 环保认证 □ISO14000 □ 其他___________ 近三年出险损失情况 （时间、原因、损失金额） 投保明细 险别 赔偿限额 费率 保费小计（元） 主 险 □平安环境污染责任保险 每次事故赔偿限额 其中：每次事故财产损失赔偿限额 每次事故人身伤亡赔偿限额 每人赔偿限额 每次事故第三者清理费用限额 累计赔偿限额 附加险（如选择投保请打勾） □附加场所内清理费用保险 每次事故赔偿限额 累计赔偿限额 □附加自然灾害责任保险 每次事故赔偿限额 累计赔偿限额 □附加精神损害赔偿责任保险 每次事故赔偿限额 累计赔偿限额 保险期间 自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 追溯期 自 年 月 日 时起 保险费合计 （大写）： （小写： ） 免赔说明 每次事故的绝对免赔额为 元或损失金额的 %，两者以高者为准。 司法管辖 □中华人民共和国司法（港、澳、台除外） □中华人民共和国司法（包含港、澳、台） □世界司法（美、加除外） □世界司法（包含美加司法） 付费日期 年 月 日前 付费约定 1、投保人应按约定交付保险费。 2、约定一次性交付保险费的，投保人在约定交费日后交付保险费的，保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任。 3、约定分期交付保险费的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任，投保人应当交付的保险费是指截至保险事故发生时投保人按约定分期应该缴纳的保费总额。 特别约定 投保人声明： 1．本人兹申明上述各项内容填写属实。 2、本人确认已收到了《平安环境污染责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。 投保人签名（盖章）： 日期：