门诊和手术室外麻醉镇静镇痛.ppt

门诊和手术室外麻醉镇静镇痛;门诊手术 Ambulatory surgery, Day cases Outpatient surgery Day surgery Morning admission surgery 门诊手术中心 Ambulatory surgery centers, ASCs;门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）;门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升 有些国家已达总手术量的50％~60％ 三方面因素： 治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求;美国门诊手术比例;门诊手术的优点;从国家的角度讲 可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题;从病人的角度讲 可显著缓解病人等手术的时间 解除病人住院必须卧床休息的戒律 避免病人与亲属分离 降低交叉性医院性感染的机会;病人选择与麻醉前评估;适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术;门诊手术种类;妇科： 巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查;泌尿科： 包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术 内科： 血管造影术 皮肤科： 皮肤病变切除术 激光治疗;耳鼻喉科： 腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术;不适于非住院手术麻醉;麻醉前准备;1、术前检查;2、术前准备 ;麻醉科门诊;麻醉选择与麻醉管理;麻醉药物选择原则 麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症 良好的术后镇痛作用;术前用药 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑 建立静脉通路 监测 全麻 区域麻醉;全身麻醉 ;区域麻醉;监测下的麻醉处理（Monitored anesthesia care）;MAC定义（ASA） 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提??特殊的麻醉服务， 监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域 ;应用范围 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术 局部和区域麻醉需要镇静的病人 ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人;宗旨 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期;药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸 α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等;给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静 静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受 ;丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点 ; MAC的监测 血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平 Ramsay评分 警惕性／镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS) 脑电图-双频指数(EEG-BIS) ;MAC恢复期管理及