工伤赔偿申请书范文.docx

篇一：工伤赔偿结案申请书范本 sm （工伤）结字第号 结案报告单位： 行政部 伤（亡）职员工姓名： 工伤经办人： 预计工伤结案时间： 年月日 止 伤（亡）职员工基本信息： ， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部， 现任职务：，工号： 工伤事故伤害经过： 导致。 工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊 至 年 月 日康复出院。 求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头 市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按 规定享受工伤待遇的认定的决定。 劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委 员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》 （ gb∕ t16180-2006 ）综合鉴定。鉴定结论为： 该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗 终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。 劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： ( 一 ) 从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付 : 工资基数为：（） ①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤 前）年平均工资。 （元× 月＝元。 ②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。 （× 月＝ 元。 万 仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。 （ × 月＝ 元。 ( 二 ) 补偿支付方式 : ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动 合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项 补助金共计：元。 万 仟佰拾 元角；） 医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议： 现已将 《汕头市劳动能力鉴定结论》 书送达 其本人， 其 15 日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时， 可视同认同该鉴定结论书之结论。 同 时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会 保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。 工伤事故结案意见报告人： 工伤事故结案意见报告时间：年 月日时分 公司管理部门意见及签署： 意见： 意见：意见： 【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》 】第 3页 篇二：工伤赔偿结案申请书范本 赛维 ldk 太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk （工伤）结字第号 结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息： 一、工伤事故认定 / 鉴定以及费用支付情况： xx 年 x 月 x 日， xx 在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自 xx 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 xx 日在南 xxxx 医院住院治疗，医疗诊断为： xxxxx 。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该 职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的 鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 （gb∕ t16180-2006 ）综合鉴定。 鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残） xx 。该员工对以上结果表示无异议。 级伤残补助金 xx 元，其中公司承担医疗费用 xxx 元。以上两笔费用已于 xx 年 xx 月 xx 日转 入该员工工资账户（ xxxxxxx ）中。 二、补偿及支付方式 : 该员工 xxx 年 xx 月 xx 日提出离职申请，预计离职时间 xxx 年 x 月 xx 日，根据工伤保险条 例，高 新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。 以上两笔费用中， 现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文， 高新区工伤保险暂不能支付 工伤医疗补助 金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中， 一次性就业补助金将 2012 年 2 月 29 日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署： 人事行政部意见： 财务部意见： 组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见： 篇三：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住 址：×××××××××××× 电 话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地 址：××××××××× 法定代表人：××× 电 话：×××××××× 仲裁请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元 / 月， 申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 工伤鉴定费用为： 2. 一次性伤残补助金为：×月 *