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（第二面）
（第一面）
（平成31年度 総合評価 地域貢献活動実績 事前審査用）
※以下、申請者は記入しないでください。
認定者：岩手県県土整備部建設技術振興課総括課長 印
発効日 平成31年 月 日
申請様式
平成31年 月 日
岩手県県土整備部建設技術振興課総括課長 様
住 所 〒 -
商号又は名称
代表者氏名 印
建設業許可番号 －
担当者氏名
電話番号
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