2009年江西省医疗机构网上药品集中招标采购配送企业申报资料.docVIP

附件 2009年度江西省医疗机构 网上药品集中招标采购 配送企业申报资料 [JXYYCG2009-001] 配送企业名称（盖章）： 网上登录名： 配送企业递交报名材料要求 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 封面 附件1 2 企业法人授权书 见附件1.1 3 企业基本情况表 见附件1.2 4 独立法人的《药品经营许可证》 原件（核实后返还）和复印件 5 《营业执照》 原件（核实后返还）和复印件 6 GSP认证证书 原件（核实后返还）和复印件 7 箱式货车行驶证 原件（核实后返还）和复印件 8 冷藏运输车行驶证 原件（核实后返还）和复印件 9 2008年度增值税纳税申报表 复印件 10 社会公益活动支持证明材料 复印件 11 配送承诺函 见附件1.3 12 配送服务地区申请函 见附件1.4 审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面） 附件 1.1： 2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购 法人授权书 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以省、设区市为单位）及与医疗机构签订药品购销合同，执行、完成药品购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和盖章 被授权人签字 配送企业名称（盖章） 被授权人 被授权人 居民身份证复印件粘贴处 （盖章） 附件 1.2： 配送企业基本信息情况表 单位全称 组织机构 代 码 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□， 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 上一年度销 售额 上交税金 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 通信地址 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 营 业 执 照 注 册 号 注册地址 注册资金 发证机关 发证日期 经营范围 经 营 许 可 证 许可证号 注册地址 经营方式 发证机关 发证日期 有 效 期 仓库地址 经营范围 GSP认 证 证书编号 发证时间 有 效 期 认证范围 对社会公益活动的支持 2008年-2009年在江西省捐赠，以县级以上政府民政和红十字部门证明文件(或有效票据)为准。 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。 此页提供 《药品经营许可证》的复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 药品配送企业《法人营业执照》的复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 药品配送企业《GSP认证证书》复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 箱式货车行驶证复印件(需与原件核实，车主为企业或企业法人代表) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 冷藏运输车行驶证复印件(需与原件核实，车主为企业或企业法人代表，标明冷藏车或特殊专用车) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 2008年度增值税纳税报表（销售总额）（复印件请使用A4纸张） 此页提供 对社会公益活动支持证明材料 （仅限2008年-2009年在江西省捐赠，以县级以上政府民政和红十字部门证明文件或有效的票据为准）。 附件 1.3： 2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购 配送承诺函 我单位 （配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺对获得中标资格的药品，在确保质量的前提下，为