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六盘水市人民医院手术同意书 姓名 邱永生 性别 男 年龄44岁 科别 普外 床号 52床 住院号 186650 术前诊断 1急性弥漫性腹膜炎2消化道穿孔？3急性胰腺炎？ 手术名称 剖腹探查术 麻醉方式 全麻 拟行手术日期 2012 年 元 月 09 日 时 患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。 术中或术后可能发生的并发症及危险： （1）大量出血 （2）可能因手术伤及周围组织器官 （3）病灶无法切除和不能全部切除 （4）术中因病情需要更改手术方式 （5）术后伤口感染或不愈合 （6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命 （7）术后根据病情需要可能再次手术 （8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术； 12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。 患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。 患者签字 意见 患者授权委托人/监护人 与患者关系 意见 签字日期 年 月 日 经治医师 手术医师 签字日期 年 月 日