自身免疫性垂体炎诊疗指南.doc

自身免疫性垂体炎诊疗指南 概述 自身免疫性垂体炎（autoimmune hypophysitis，AH）是一类自身免疫介导的炎症侵犯下丘脑、垂体及其邻近器官的罕见疾病。临床分为原发性和继发性AH。原发性AH按其组织学特点被分为：淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LYH）、肉芽肿性垂体炎（granulomatous hypophysitis，GHy）、黄瘤病性垂体炎（xanthomatous hypophysitis，XaHy）、坏死性垂体炎、IgG4相关垂体炎（IgG4 related hypophysitis），其中LYH为最常见的类型。LYH特征性病理表现是大量淋巴细胞和浆细胞浸润，根据受累位置和程度的不同造成不同程度的垂体功能破坏。继发性AH可继发于SLE、LCH等许多系统性疾病和一些药物。AH患者临床上表现为腺垂体功能减低、中枢性尿崩症甚至出现下丘脑功能障碍相关临床表现。糖皮质激素等免疫抑制能够有效治疗大多数患者。 病因和流行病学 AH是罕见的内分泌器官自身免疫疾病。缺乏大规模人群患病率和发病率的报道。有报道年发病率约为1/9000 000，估计实际发病率更高，特别是随着对IgG4相关疾病和其他累及垂体的系统性疾病的认识增多。神经外科中心报道垂体炎占鞍区和鞍上病变0.24％～0.88％。 AH的病因尚不明确。原发性自身免疫垂体炎被认为是下丘脑垂体器官特异性的自身免疫疾病。其中淋巴细胞性垂体炎常发生于围妊娠期的女性，推测与妊娠期垂体血供增多和腺细胞增生以及妊娠期自身免疫状态的改变相关。部分患者能够测得血清学抗垂体抗体。而继发性AH常伴发于系统性的自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、自身免疫多腺体综合征（autoimmune polyglandular syndrome，APS）、自身免疫性溶血性贫血、IgG4相关疾病、鞍区的生殖细胞肿瘤、朗格汉斯细胞细胞组织细胞增多症、肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）等。近年来，随着免疫调节为靶点的抗肿瘤药物（如CLTA-4抑制剂、PD1/PD-L1抑制剂等）的广泛使用，越来越多的药物相关垂体炎被诊断。 临床表现 AH患者临床表现多样。取决于病变的部位、范围和进展速度。其中LYH更易发生在育龄期女性的妊娠晚期和产后，临床症状主要包含： 1.增大垂体的占位效应 大多数患者会因增大的垂体对鞍区及周围结构（如视交叉、海绵窦等）造成压迫而产生相应症状或由于炎症浸润本身而产生的作用。最常见临床表现为持续的或剧烈头痛和进行性加重视功能障碍，包括视力下降和视野缺损。 2.腺垂体功能减退 根据受累的程度不同，垂体的各个轴系会出现部分甚至全部的功能减低的临床表现，如闭经、性功能减低、纳差、乏力、怕冷、性毛脱落、体重下降等。 3.中枢性尿崩症 约70％以上患者会因为垂体后叶、垂体柄甚至下丘脑区受累出现多尿、烦渴和多饮等中枢性尿崩症的症状。部分患者因垂体柄阻断效应导致血清中泌乳素水平轻度升高。 4.下丘脑综合征 当病变累及区域发展至下丘脑时，会出现嗜睡、缺乏饱腹感、体重严重增加、渴感缺乏、体温波动、出汗障碍和神志情绪障碍等临床表现。 5.系统性疾病的相关表现 继发性的AH患者常合并有系统性疾病特征性的临床表现，如LCH患者常合并甲状腺、肺、骨、肝脏和皮肤病变。GPA患者常为中老年男性多见，呼吸道症状常早于下丘脑垂体受累。IgG4相关疾病垂体炎患者常合并有泪腺、颌下腺和胰腺等其他脏器受累的临床表现等（见表10-1）。 表10-1 IgG4相关垂体炎诊断标准 1 组织病理：单核细胞浸润垂体组织，富含淋巴细胞和浆细胞，大于10个IgG4阳性浆细胞/高倍视野 标准1 或标准2+3 或标准2+4+5 2 垂体核磁成像：鞍区占位或垂体柄增粗 3 其他脏器受累：其他器官的活检证实受累 4 血清学：血清IgG4水平大于140mg/dl 5 治疗反应：糖皮质激素治疗能够显著缩小占位，改善症状 辅助检查 1.实验室检查 腺垂体受累的患者血清学等实验室检查能发现相应垂体靶腺的激素水平的减低，如甲状腺功能、ACTH、皮质醇、性腺轴激素水平、GH/IGF1等。其他实验室化验指标常无特殊提示。有报道发现LYH患者血清中抗垂体自身抗体、抗下丘脑自身抗体阳性，但灵敏度和特异度较低不能作为临床诊断的重要指标；部分AH患者的脑脊液检查呈现轻度淋巴细胞增多反应。而继发的AH患者血清学可以发现相关的抗体水平阳性，如血沉、CRP、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体、ANCA和抗核抗体等。 2.影像学 增强核磁是临床诊断AH时常用的影像学检查，常显示弥漫、对称并显著增强的鞍内/鞍上占位，T1像可见垂体后叶高信号消失；鞍底完好，没有塌陷或破坏；可见