顽固性心衰的综合治疗.pptVIP

顽固性心衰的综合治疗 概念 顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者。 心衰是具有以下特点的一组综合征： 1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高 常见原因(1) 洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无 力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭; 电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低 常见原因(2) 是否存在不相关的疾病 恶性肿瘤 病毒性肝炎或肝硬化 大面积心肌梗死或心肌广泛缺血 肺栓塞 肺部隐性感染 甲亢 感染性心内膜炎 酒精过量 是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿 剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药 是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂 心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗 非洋地黄正性肌力药物 多巴酚丁胺 可兴奋?1、 ?2和a受体对?1作用远比?2作用强； 对主动脉瓣狭窄无效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用； 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋?受体； 在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应； 解除支气管痉挛。 氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者； 米力农作用是氨力农的10－30倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 ACEI 脑钠肽（BNP） －BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 －用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维持量。 －主要副作用是剂量依赖性低血压 其他药物 肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力； 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。 镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。 镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。 非药物治疗 机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于心肌梗死泵衰竭； 血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤； 机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效 外科治疗 心脏移植是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法 －适应证主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正的，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病； －心脏移植5年存活率可达75％，有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，能延长患者寿命； 心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确 静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用 解决办法 利尿剂的联合应用 长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。 1 + 1 2 两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂联用 。 重度心力衰竭应充分使用利尿剂 襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米5-40mg/h）效果更好，可以避免间断给药时的水钠重吸收 血压偏低时加用小