病程记录检查考核办法.docx

项 书写要求 扣分标准 总扣分 目 首次病程记录： 首次病程记录应当在患者入院后即时完成 （一般不得超过 8 小时），内容包括 病例特点（含主诉、 现病史摘要、 一般情况、 体检阳性体征、 鉴别诊断阴性体征和相 关检查结 果）、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划。 日常病程记录：时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况；每天至少记录 1 次；抢救记录具体到分钟，要 求即时记录，来不及记录时，应在抢救完成后即时据实补记（不得超过 6 小时）；病重患者至少两天记录一次； 病情稳定后至少 3 天一次病程记录；新入院病人三天内每天有病程记录，要求有三日确诊及病情告知内容，危 重病人要求有病情谈话签字记录，上级医师应及时冠签 内容要求：包括患者一般情况、需密切观察的症状、体征的演变情况、病人的抢救情况、出现的新症状和体征、 病 发生的并发症、 诊疗操作或手术经过、 治疗效果及其反应、 重要的医嘱更改 及理由、 上级医师查房的诊疗意见、 程 向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查 记 及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录病人当时情 录 况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待的有关内容。 检 查 考 上级医师查房记录： 主治医师首次查房记录： 要求于患者入院 48 小时内完成； 主治医师日常查房记录要求每周 核 至少两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；急危重病人要求随时查房。 办 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周至少 1-2 次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对 法 病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。 （ 手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病 人的记录。 分 术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写） ，主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施 ） 手术名称及手术方式、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。术前讨论记录：Ⅱ类及以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内容包括术前准方案、可能出现的意外和防范措施 术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后即时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。  （总计 20 分）首次病程记录不及时扣 10 分。 首次病程记录缺内容一项扣 5 分。 （总计 20 分）未按时间要求书写，缺一次扣 5 分，缺三次扣 20 分 重要的病情变化和治疗措施未记录一处 扣 5 分 重要医嘱更改及理由未记录一处扣 5 分 抢救记录不及时、未即时完成 (超过 6 小 )扣5分 新入院病人三天内无三日确认及病情告 知记录、危重病人无谈话签字记录扣扣20 分；病程记录重点不突出扣 5 分上级医师无冠签一处扣 5 分 （总计 20 分）缺上级医师首次查房记录 一次扣 5 分；内容记录不全一处扣 1 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1 分 （总计 20 分）手术前一天无病程记录扣 1 分。内容不全面扣 0.5 分 （总计 10 分）术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣 2 分；无医师签名扣 2分 （总计 10 分）术后未及时书写或 3 处不符合要求扣 10 分 备注：评分按百分制计算 .