输血病历书写规范探讨-培训.ppt

输血病历书写规范探讨 青岛市中心医疗集团输血科 乔显森 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一. 输血病历书写规范 在临床输血治疗过程中,为确保输血安全,各相关科室除应严格遵守和执行”临床输血技术规范”和”医疗机构临床用血管理办法”等法律法规外,输血科还应争取医院领导的支持,参与临床用血管理的监督检查,负责临床用血技术指导和技术实施,确保贮血、配血和科学、合理用血措施的执行.建立健全临床输血相关的规章制度,岗位职责和工 输血病历书写检查标准 作流程,加强临床用血的检查评价,控制输血风险,促进科学合理用血,减少不合理用血,降低用血费用,减轻病人负担.这是我们输血科的基本工作,也是进一步提高输血科在医院的声誉和地位的有效途径. 病历是记录输血过程的重要载体．是确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据。因此．加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是输血科和临床医师应高度重视的问题。 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范 因此,为进一步规范中心医疗集团的输血病历的及时完整书写,依据《山东省住院病历质量评价标准》, 《青岛市医院输血管理检查标准》制定了集团输血病历书写检查标准 输血病历书写检查标准 现将中心医疗集团制定的相关输血病历的书写规范要求与大家共同讨论学习如下: 一.病案首页(10分)中规定: 完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息。 输血病历书写检查标准 1.未填写血型---扣4分 2.血型书写错误---扣6分 二. 病程记录(10分): 病程记录要反应输血适应症、血液制品种类 、剂量、输血过程有无反应,输血反应处置措施,（输血反应反馈表报输血科）,输血过程中至少观察二次,并有记录。 输血病历书写检查标准 已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷---每次扣2分 三.辅助检查(15分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。 输血病历书写检查标准 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。 检查缺陷内容: 1.缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有确项----乙级病历,扣10分 输血病历书写检查标准 2.辅助检查申请（报告）单书写漏项\不规范\字迹不清楚\无申请者或报告人员及核对者签名或盖章 ---扣2分/项 3.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 ---扣1分/处 四.知情同意书(15分): 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知情同意书 ---乙级病历 输血病历书写检查标准 扣10分 按规定填写输血(或血液制品)治疗同意书，住院过程中多次输血的每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。---这是目前各家医院可能共同存在的需要重视的问题. 输血(血液制品)知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、患方签署意见并签名、医师签名并填写日期.---有缺项,扣1分 输血病历书写检查标准 五.护理文书:(5分) 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。 输血病历书写检查标准 2、护理记录单:记录应完整,及时,并能反应病情变化及治疗结果同时与病情相符,记录时间应具体到分钟,记录者签全名。 检查缺陷内容 护理记录不完整、不及时,输血护理缺记录者签名、护理相关记录没具体到分钟。 ---扣1分 输血病历书写检查标准 六.合理用血:(30分) 总体要求：严格掌握血液制品适应症,做到科学,合理,安全,及时,有效用血. 输血缺乏临床适应症---扣5分/项. 这里尤其要注意严格掌握血浆应用的临床适应症. 应用全血必须由医务科主任签名-----无签名扣1分 临床输血一次用血或备血量超过10U红细胞要履行报批手续,需经输血科会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除