特发性肺纤维化诊疗指南.doc

特发性肺纤维化诊疗指南 概述 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。 病因和流行病学 病因及发病机制不明。吸烟、粉尘接触、某些病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性IPF有关。 IPF的患病率缺乏大样本流行病学数据。在普通人群中的患病率2/100 000～29/100 000，发病年龄在中年以上，大量吸烟（＞20包年）的老年男性更多见。 临床表现 一般起病隐匿。主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指（趾）、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。IPF也可以是在查体时偶然发现。 IPF是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。 辅助检查 1.实验室检查 无特异性血清标记物来诊断IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似IPF样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。 2.肺功能检查 肺功能检查对于评价IPF的严重程度、预后非常重要。建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。早期的IPF的肺功能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。通气功能中的用力肺活量（FVC）大小与IPF患者的预后相关，也是目前公认的IPF治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。不过，对于合并肺气肿的IPF患者，有时仅仅表现为弥散功能下降，通气功能则是正常的。 3.胸部影像学 高质量的胸部HRCT是IPF的首要辅助检查。典型的IPF的胸HRCT呈现典型的UIP型：双下肺近胸膜分布为主的网格、蜂窝影，无大片的磨玻璃影、实变影等表现（表55-1）。 4.病理诊断 仅仅对于胸部HRCT呈现不典型UIP型表现的、疑诊IPF的患者，在排除手术禁忌后安排肺活检，以获取病理学诊断。鉴于IPF患者肺内病变呈现不均一性：病灶分布不均一、病变形态不均一，很难通过支气管镜肺活检标本来诊断IPF，一般需要外科肺活检获取肺组织标本来诊断。UIP型病理学表现是IPF患者的典型病理表型：病灶沿胸膜下、间隔旁分布，伴有蜂窝的纤维化区域与相对正常的肺交替分布：纤维化区域由致密的胶原纤维组织组成，其内可见成纤维母细胞灶，可伴有平滑肌增生。 诊断 IPF的诊断依靠临床表现、高质量的胸部HRCT。部分患者需要结合肺脏病理结果。通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科医生、影像科医生和病理科医生之间多学科讨论（MDD），仔细排除其他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎（IIP）和与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺疾病，对获得准确诊断至关重要。 1.诊断标准 （1）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。 （2）未行外科肺活检的患者，HRCT表现为UIP型（表55-1）。 （3）行外科肺活检的患者，结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型（表55-2）。 表55-1 HRCT上的UIP判断标准 典型UIP型（所有4个特征） 可能UIP型（所有3个特征） 不符合UIP型（7个特征中任意1个） 病变主要位于胸膜下和肺基底部 异常的网格状阴影 蜂窝样改变，伴或不伴牵张性支气管扩张 无不符合UIP型的任何一条（见不符合UIP型） 病变主要位于胸膜下和肺基底部 异常的网格状阴影 无不符合UIP型的任何一条（见不符合UIP型栏） 病变主要分布于上、中肺 病变主要沿支气管血管束分布 广泛磨玻璃样影（范围超过网格样影） 大量微结节（双侧，上肺分布为主） 散在囊状病变（多发，双侧，远离蜂窝肺区域） 弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧，三叶或多肺叶受累） 支气管肺段/肺叶实变  表55-2 结合HRCT和组织病理学表现的IPF诊断标准（需要多学科讨论） 类型 HRCT类型 肺病理类型 是否诊断IPF? 1 典型UIP 典型UIP，或拟诊UIP，或可能UIP，或无法分类纤维化 可诊断IPF 2 典型UIP 不符合UIP 不诊断IPF 3 可能UIP 典型UIP，或拟诊UIP 可诊断IPF 4 可能UIP 可能UIP，或无法分类纤维化