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肝功能不全 重庆医科大学基础医学院 病理生理教研室 林玲 目 录 第一节 概述 肝脏的功能 水、电解质代谢紊乱 肝性腹水 门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 钠、水潴留 电解质代谢紊乱 低钾血症 血中醛固酮↑ 低钠血症 ADH分泌增多 稀释性低钠血症 一、肝脏疾病的常见病因和机制 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝功能衰竭对机体的影响 物质代谢障碍 凝血和纤维蛋白溶解功能障碍 免疫功能障碍 （一）肝细胞损害与肝功能障碍 第二节 肝性脑病 【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】 是指继发于严重肝脏疾病的精神、神经综合征。 二、肝性脑病的发病机制 在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。 食物蛋白 3.干扰神经细胞膜离子转运 ①氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜 的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。 ②铵离子与钾离子竞争入细胞，细胞外钾离子浓度增高， 从而干扰神经的传导活动。 （三）假性神经递质学说 脑干网状结构 假性神经递质生成途径 （四）血浆氨基酸失衡学说 （四）血浆氨基酸失衡学说 特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 1.消化道出血：肝性脑病最常见的诱因 2.外源性氮负荷过重及氮质血症：如高蛋白饮食 3.电解质和酸碱平衡紊乱： 血NH3↑→呼吸↑→呼吸性碱中毒 肝硬化→腹水→利尿剂治疗→代谢性碱中毒、低钾 4.便秘：导泻、灌肠 5.感染： 6.止痛、镇静、麻醉药使用不当： 7.其它： 服用含NH4+的药物 外科手术、酒精中毒、低氧血症 四、肝性脑病防治的病理生理基础 肝肾综合征 肝肾综合征： 指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3，硫醇 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下 抑制Na+-K+-ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸 （五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 毒性的协同作用 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同作用增强毒性 氨与GABA的协同作用 氨抑制GABA转氨酶的活性 GABA 氨与氨基酸比例失调 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAA 、AAA 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要 三、肝性脑病的诱发因素 (一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 肠道 a.a. 大部分吸收 结肠(小部分) a.a.氧化酶 ? -酮戊二酸 NH3 肝 鸟氨酸循环 尿素 75％经肾排出 25％肠肝循环 血中尿素 肠腔 细菌 尿素酶 NH3 门静脉 正常代谢过程 肾小管上皮 谷氨酰胺脱NH3 肌肉 腺甘酸分解产NH3 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2→尿素+H2O 消耗 4ATP） NH3 NH3 ATP ② Others 尿素 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3 NH4+ H+ OH- 粪 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 ⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle ⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others 　　　 正常人血氨的来源与去路 NH3 protein NH3 NH3 urea Normal metabolism 氨产生增多 ①肠道产氨↑ ⅰ肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→食物蛋白质消化吸收排空障碍 →细菌↑→产氨↑↑ ⅱ上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ⅲ肝肾综合征→氮质血症