冠心病病人麻醉处置.ppt

冠心病病人麻醉处置;主要内容;病理生理;心肌氧供取决于 冠状动脉血流：主要在舒张期产生，即从主动脉根部流至冠状动脉之间的压力梯度产生。 氧含量：由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度和溶解氧浓度所决定。;病理生理;心肌氧需决定于 心室跨壁压×心室半径 2 ×室壁厚度 决定于前、后负荷。 心率：心率↑→氧耗↑; 心率↑→心肌收缩力↑→氧耗进一步↑； 心率↑→舒张时间↓→冠脉血流↓→氧供↓ 收缩力：直接与氧需成正比。;影响心肌氧供需平衡的主要因素;冠心病的发病机理;冠心病的临床表现;冠心病的临床表现;冠心病的临床表现;无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，患者自我感觉良好，无胸闷、心前区痛、心悸等症状。但客观检查如ECG提示明确的心肌缺血证据。提示冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。;冠心病的临床表现;心肌缺血的客观检查——ECG;ST段压低的四种形态 水平型压低 类水平型压低 下斜型压低 上斜型压低 ST段压低的测量位置：J点后0.08s。;ST段变化的范围： 压低：水平型、下斜型：在任何导联ST段压低不许0.05mV。 抬高：V1、V2、V3导联可在0.1~0.2mV之间，其它导联ST段抬高不应0.1mV。;急性心肌梗死——ECG检查;?;?;?;?;动态ECG： ST-T异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常。 负荷ECG： 阳性指标：心绞痛、心律失常、ST-T改变 多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）;心肌缺血的酶学检查;心肌缺血的酶学检查;心肌缺血的酶学检查;心肌缺血的酶学检查;了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（LVEF）等。;（经食道）超声心动图;选择性冠状动脉造影 是目前临床诊断冠心病的金标准 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄≤50% 冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄50%， 如血管狭窄75%，临床上常常出现心???痛。;冠状动脉造影;冠心病的易患因素;急性冠脉综合征;冠心病的临床常规治疗;冠心病的其它治疗;围术期冠心病病人处理;术前评估;危险因素： 缺血性心脏病史(不稳定型心绞痛) 充血性心脏病史 脑血管病史 糖尿病史 慢性肾功障碍 未控制的高血压 左室肥厚 高龄;有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应延至心梗后6个月实施。 心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围术期易发生心血管意外： 心绞痛；大于70岁；糖尿病；ECG上有Q 波；需治疗的室早。;高风险手术(心梗发生率5%)： 急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术； 中风险手术(心梗发生率1~5%): 头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术； 低风险手术(心梗发生率1%): 内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。;;理想的麻醉前状态;麻醉前用药;麻醉处理原则;麻醉方法选择;区域麻醉;硬膜外麻醉;全麻处理;麻醉药物的选择;吸入性麻醉药;心肌保护作用临床研究（1）;心肌保护作用临床研究（2）;心肌保护作用临床研究（3）;非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）;围术期循环动力学的管理;手术刺激激活交感兴奋，麻醉难以完全抑制;强烈的刺激可伴有血流动力学变化，使心肌缺血，不要单纯靠麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药物（b-阻滞药和钙通道阻滞药）保护心肌。;围术期避免减少心肌氧供;Poisseuille公式： 冠脉血流Q = πr4△P/8Lη r: 血管半径；△P：驱动压；L：血管长度； η：血液黏度 冠脉口径的舒缩以r的4次方的幅度影响冠脉血流量。 围术期降低冠脉张力、避免冠脉痉挛至关重要。;血压的变化不应超过术前值的20%。 MAP – PCWP55mmHg。 MAP和HR的比值1。 维持SBP90mmHg。 尤其避免在HR增快的同时血压下降。;动脉血氧含量及组织摄氧;注意保温：围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险围术期，应积极保温使核心温度35.5oC。 适宜的Hct：Hct28%可增加心脏患者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。保持Hct28%。 控制血糖：围术