脑卒中的急诊救治.ppt

美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南内科治疗建议 对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3级) 。 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药,目标INR应控制在2.0～3.0。有禁忌证者用阿司匹林。 非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)(证据级别: 1级) 。 抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1级) 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。 大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。 一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 适应证 ① 年龄18～75 岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 溶栓药物治疗方法 ① 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 ② r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静