山东省公路水运工程工地试验室备案登记表.docVIP

PAGE PAGE 山东省公路水运工程工地试验室 备 案 登 记 表 工地试验室： （章） 备案日期： 2016 年 04 月 20 日 山东省交通厅基本建设工程质量监督站制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。 一、工地试验室综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 亿元 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构 及法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 / 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员 证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业 高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 工 地 试 验 室 授 权 业 务 范 围 二、工地试验室试验检测业务范围表 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准 （名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 三、工地试验室授权负责人简历 姓名 性别 出生日期 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员 证书编号 从事试验 检测年限 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 六、相关资料 1、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 2、工地试验室授权负责人的聘用证明； 3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体检测机构等级证书及计量证书（如有）复印件。 七、备案审核意见 母体 检测 机构 意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 项目 建设 单位 意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备案 审核 质监 机构 意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备　注 工地试验室备案审核意见通知书 编号： XXXX工地试验室： 你试验室报来的《工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。 你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。 特此通知。 审核质监机构（章） 年 月 日